糖尿病足需警惕溃疡发生，避免截肢风险！|并发症|截肢|治疗|溃疡|糖尿病|胆囊结石

国际糖尿病联盟指出，约15%的糖尿病患者为糖尿病（DF）高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃（DFU）和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。

危险因素

男性及吸烟患者；
病程10年以上的糖尿病患者；
糖尿病并发症和合并症与糖尿病足的发生关系非常密切，如糖尿病周围血管病变、糖尿病肾病、心脑血管疾病等，并发症及合并症越多，足溃疡截肢率越高；
代谢紊乱与糖尿病足密切相关，脂代谢异常、低白蛋白血症、高尿酸血症、肥胖等均是DFU发生的独立危险因素；
既往有足溃疡史者再次发生足溃疡的风险是无足溃疡史者的13倍；
其他：如足底压力增高、嵌甲、水疱、出血及真菌感染等。

诊断

当患者已诊断为糖尿病，并具备以下DF/DFU特点，即可诊断为糖尿病足。

①既往有已治愈、未治愈或正在治疗的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等；

②下肢远端的周围神经病变；

③不同程度的下肢血管病变；

④足部溃疡和/或深层组织破坏，合并或不合并感染，以及排除其他原因导致的糖尿病患者足部溃疡。

临床分型及主要表现

按照发病机制，DF在临床上可分为缺血型、神经型、混合型3种类型。这3种常见的下肢缺血表现主要为皮肤营养不良、肌肉萎缩、皮肤干燥弹性差、皮温下降、色素沉着、肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇性跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛、趾端出现坏疽、足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可能会肢体感染。神经病变表现包括患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时有脚踩棉絮感。

临床分级

临床分级是糖尿病足诊治过程中的重要环节，通过分级可以了解不同阶段患者的病情严重程度，指导医生采取正确的诊断和治疗措施。因此一旦诊断为DF，临床上应及时进行分级评估。目前临床上广为接受的分级方法为Wagner分级和Texas分级。

表1 糖尿病足的Wagner分级

表2 糖尿病足的不同Texas分级

治疗

DF可涉及多系统和器官的损害，如果不及时进行治疗的话，很有可能会让患者截肢，甚至还会危及生命。因此，DF的治疗应是内、外科综合治疗。

1.内科治疗

（1）加强护理、维持代谢和内环境稳定、降低心血管疾病风险。足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎。

（2）抗生素使用：现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案（包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程），需要个体化考虑。

（3）糖尿病周围神经病变治疗：DF患者肢体疼痛多与周围神经病变有关，部分为严重缺血性疼痛，抗惊厥药和抗抑郁药是止痛时的一线用药。

2.外科治疗

（1）局部创面处理：明确脓腔或软组织及骨质损伤范围，根据病变位置和深度等因素综合决定引流方式，以充分暴露、彻底引流为宜，尽可能去除失活组织。其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和/或产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创面负压治疗、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品等。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，以实现功能性行走的目的。

（2）下肢缺血处理：当患者趾压力＜30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或经皮氧分压＜25 mmHg且足溃疡经4~6周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下肢血管造影和重建术。当踝部压力＜50 mmHg或踝肱压力指数＜0.5时，需考虑紧急血管造影和重建。

（3）截肢手术：截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织（包括切除反复发生溃疡部位的部分足）以控制和阻止感染的扩散，创建可以适应普通或改进治疗鞋、有功能的残余足。小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢，小截肢术指征为因病变坏死、畸形矫正等情况，原组织无法修复或再植，以防止病变或病毒蔓延全身，危及生命，通常是在保守治疗无效下进行的手术。大截肢是指踝关节及以上任何水平的截肢，大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。

（4）减轻压力和溃疡保护：可拆卸式全接触石膏是足溃疡（尤其是足底溃疡）减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐。

（5）加强预防工作：DF预防有5个关键要素，识别有风险的脚；定期检查有风险的脚；对患者、家属和医疗保健提供者的教育；日常穿合适的鞋；治疗溃疡前兆病变。

专家简介

王保平主任

天津医科大学总医院

医学博士，天津医科大学总医院内分泌科，副主任医师

中华医学会内分泌代谢分会检验学组委员

中国老年医学学会骨与关节分会骨质疏松分会委员

中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会委员

中国智慧工程研究会内分泌代谢专委会委员

天津市医疗健康学会内分泌分会委员

天津市医疗健康学会健康科普工作委员会委员