作者 | 马俊杰
单位 | 青海大学附属医院
前 言
随着临床药理学和临床实验室检测技术的创新和发展，在临床治疗中，临床医生根据患者疾病的种类、患者的自身情况以及所用药物，制定或调整用药方案，进行更精准的个体化用药。其目的在于减少药物不良反应，提高患者生活质量。目前这已成为医师和患者共同追求的目标。
在2005年3月22日，美国食品与药品管理局(FDA)颁布了面向药厂的“药物基因组学资料呈递(Pharmacogenomic Data Submissions)”指南。其目的是推进更有效的新型 “个体化用药”进程，最终达到视“每个人的遗传学状况”而用药，使患者在获得最大药物疗效的同时，只面临最小的药物不良反应危险。
目前药物基因检测广泛的被应用于心脑血管疾病、精神疾病、肿瘤等方面。比如在患者抗凝治疗中，可根据患者药物基因型检测结果更好的为患者选择合适药物及剂量。此次案例便是针对一脑梗患者进行氯吡格雷基因检测，而检测结果却是本科室对氯吡格雷基因检测中极少见的一例。
案例经过
患者，男，系一老年患者，于入院前十二小时起床上厕所后出现头晕、走路无力等症状，当时未重视，后于清晨起床时右下肢无力感加重，遂入我院门诊就诊，查头颅CT排除脑出血，以“脑血管病、脑梗死”收住入院。
既往有高血压病史，平素口服“波依定”降压治疗，血压最高190/160mmHg，五年前（2019年）曾“高血压脑出血”行保守治疗。入院后完善相关检查，头颅CT示右侧小脑萎缩，右侧小脑半球环形稍高密度影。给与改善循环、调脂稳斑抗血小板聚集等对症治疗。同时为患者行氯吡格雷基因多态性检测，患者基因检测结果如下：
由上图可见患者基因型为CYP2C19*2（c.681G>A）:GA，CYP2C19*3（c.636G>A）：GG，CYP2C19*17（c.-806C>T）：CT。
在我科室报告中可以发现患者基因型并未在下方备注栏中提示，于第二日复查该标本，基因型表现仍如上，便查询相关资料，及时与临床沟通，告知临床此患者基因型为CYP2C19*2（c.681G>A）:GA，CYP2C19*3（c.636G>A）：GG，CYP2C19*17（c.-806C>T）：CT。为中间代谢型。
案例分析
随着时代进步，精准医疗是当下时代医疗的重要手段，基因检测可以根据患者的基因情况，制定特定的治疗方案，从而科学地指导患者使用药物的种类和剂量，进而达到合理用药，避免药物毒副作用。给患者用好药、用对药并把握最佳治疗时期。
此患者既往反复多次脑梗死，平素不规律服药，目前给予双抗血小板聚集治疗，临床为完善氯吡格雷CYP2C19基因检测，评估患者对氯吡格雷的耐药性、吸收及代谢情况。故进行了氯吡格雷基因检测。而此次基因检测报告出现其CYP2C19*2（c.681G>A）:GA，CYP2C19*3（c.636G>A）：GG，CYP2C19*17（c.-806C>T）：CT。为我科室检测少见基因型，查阅相关资料发现基因型表现及代谢型如下图所示：
该患者基因型为CYP2C19*2/* 17。为中间代谢型。可发现患者的CYP2C19*2、CYP2C19*17这两个位点发生突变。据统计此种基因型在青海地区其概率约为2. 5%（10/403）[1]为少见型。
总 结
CYP2C19主要存在于肝脏中，是细胞色素p450酶第二亚家族中的重要成员，是人体重要的药物代谢酶，在氯吡格雷代谢活化过程中扮演着重要的角色。而氯吡格雷是无活性的前体药物，它需在CYP2C19亚族酶代谢作用下转化为有活性的代谢产物，从而发挥其抗血小板作用。
在CYP2C19基因检测中，CYP2C19*2是由于5号外显子第681位碱基发生G>A突变，CYP2C19*3是由于4号外显子第636位碱基发生G>A突变，可导致酶活性降低。CYP2C19*17是由于5号外显子第-806位碱基发生C>T突变，可导致酶活性增高[2]。
在临床研究中对CYP2C19*2、CYP2C19*3研究较多（是因为在中国人群中携带较多），而对CYP2C19*17研究较少（是因为在中国汉族人中携带率不足1%）[3]。根据《氯吡格雷抗血小板治疗个体化用药基因型检测指南解读》，对PCI术后患者，强代谢型和正常代谢型推荐使用氯吡格雷标准剂量;中代谢型根据患者血栓风险，选择增加剂量或换用其他抗血小板药物[4]。
此次报告的基因型为我科室常规检测中少见基因型，在确认报告无误时，第一时间与临床联系并沟通，告诉其主管医生，此患者基因型为CYP2C19*2（c.681G>A）:GA，CYP2C19*3（c.636G>A）：GG，CYP2C19*17（c.-806C>T）：CT。为中间代谢型；考虑双倍用药剂量。
但患者既往有脑出血病史，同时患者此次基因型为中间代谢型，根据指南选择增加剂量或换用其他抗血小板药物。临床医师在考虑患者有出血及再次血栓风险，及时嘱患者停用“氯吡格雷”，口服“阿司匹林”抗血小板聚集等治疗。治疗效果较为理想，嘱咐患者出院后定期随诊。
参考文献
[1]李愈娴,刘世明.青海地区汉族冠心病患者氯吡格雷代谢关键酶CYP2C19基因多态性分析[J].山东医药,2023,63(29):11-14.
[2]李建民,张景昌,黄学成等.CYP2C19基因检测指导冠心病患者氯吡格雷精准用药研究[J].医药论坛杂志,2022,43(20):83-85.
[3]农媛.氯吡格雷抵抗与基因多态性的关系及其治疗对策的研究进展[J].中国当代医药,2023,30(02):31-36+41.
[4]徐晓红,严婧雯,陈君君等.CYP2C19、SLCO1B1和APOE基因检测用于PCI术后患者的经济性评价[J].药物流行病学杂志,2021,30(06):392-397.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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