安全大真探注意到，近日，上海市浦东新区应急管理局正式发布了《上海中豫塑料包装有限公司“12.20”触电死亡事故调查报告》。
大真探看到，原来，就在2023年12月20日10时左右，在浦东新区其新连路268号12幢上海中豫塑料包装有限公司二楼生产车间发生一起触电事故，造成1人死亡。
那么，这起事故为何发生，又该如何避免呢？安全大真探为您慢慢讲述。
现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）单位基本情况
1.上海中豫塑料包装有限公司（以下简称：“中豫公司”），统一社会信用代码：91310115569611498W；成立于 2011年02月22日；住所：上海市浦东新区川沙新镇南六公路1437号7幢153室；法定代表人：傅中卫。
2.上海沪银泡塑合作公司 （以下简称：“沪银公司”），曾用名：上海沪银实业有限公司；统一社会信用代码：91310115133963062L；成立于1992年04月28日；住所：浦东新区川沙新镇新生村；法定代表人：张银龙。
（二）相关关系情况
中豫公司向沪银公司租赁位于浦东新区其新连路268号12幢厂房用于生产经营活动，双方于2022年1月签订了《厂房租赁合同书》和《出租厂房安全生产协议书》。
（三）相关人员情况
1.储明初，男，68岁，中豫公司临时雇佣人员，主要从事PVC管铺设、电线整理等工作。
2.傅中卫，男，53岁，中豫公司法定代表人，全面负责公司生产经营活动。
3.张利锋，男，52岁，沪银公司法定代表人张银龙之子，公司实际负责人，事发现场救援人员之一。
4.傅保红，男，53岁，中豫公司普工。
5.翁占锋，男，39岁，压缩机送货、调试人员。
6.傅洪华，男，56岁，压缩机采购介绍人。
二、事故发生经过和救援情况
2023年12月19日上午，傅洪华应傅中卫要求帮忙联系采购一台压缩机，约定当日下午送货。当日15时左右，送货员翁占锋将压缩机送至其新连路268号12幢中豫公司楼下，与傅洪华、傅中卫、傅保红等人一起将压缩机搬至二楼车间西南角，并排放置于储气罐、配电柜的东侧。16时左右，压缩机摆放完毕，傅洪华先行离开，傅保红开始打包作业。翁占锋依傅中卫要求，对压缩机进行开机调试并操作演示，调试正常后，翁占锋即离开中豫公司。储明初表示当天时间晚了，明天再过来协助整理调试现场，傅中卫默认同意。
12月20日8时30分左右，储明初到达中豫公司，与傅中卫、傅保红在二楼车间西南角敷设储气罐PVC管等工作。PVC管排好后，储明初准备安装压缩机开关盒，傅保红在车间8-9米处进行打包作业，傅中卫离开作业现场去往办公室。10时左右，傅中卫、张利锋从办公室返回车间时，看到储明初面朝南站在压缩机北侧，双手握着电线。傅中卫立即跑到配电柜处切断电源，上前抱住储明初将其平放在地上，同时呼叫其名字，张利锋随即拨打了120。傅保红听到声响后赶至事发现场，与傅中卫一起对储明初进行心肺复苏。10时30分左右120救护人员到场，将储明初送至浦东新区周浦医院救治，后经抢救无效，储明初于12时09分死亡。
三、现场勘查、调查及鉴定情况
（一）事故现场勘查及调查情况
1.事发现场位于浦东新区其新连路268号中豫公司二楼生产车间西南角，现场由东往西并排放置有压缩机、储气罐、配电柜各一台。北侧堆放部分塑料薄膜用于生产。压缩机长约0.75米，宽约0.75米，高约0.85米；储气罐高约1.9米（其中支架高约0.3米），直径约0.7米；配电柜长约1米，宽约0.4米，高约1.8米。储气罐与压缩机距离约0.35米，两者由软管相连，与配电柜距离约0.45米。（图一、图二、图三）
图一 事发现场平面示意图
图二 事发现场图
图三 事发现场图
2.压缩机南侧地面排有PVC管，南侧墙上有新装的开关盒外壳，尚未安装完成，压缩机台面上有开关盒面板、老虎钳、螺丝刀、绝缘胶布、记号笔及螺丝钉若干枚。现场未发现测电笔等验电工具。（图四、图五）
图四 未安装完成的开关盒
图五 压缩机台面情况
3.经还原事发时情况，现场有若干根电线，为12月19日压缩机调试时连接压缩机和配电柜使用，一端尚连在配电柜，另一端已从压缩机上拆除，线头成圆形状态。现场对配电柜空气开关下端测量电压为402V。（图六、图七）
图六 被拆除的电线
图七 现场测量电压为402V
（二）死因鉴定情况
1.复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见：尸体检验发现:双侧球结膜点状出血;双手十指甲床发绀；左手示指及右手示指近指间关节处掌侧皮肤见条形灰白色斑块样改变，表面四凸不平，质地较硬。组织学检查见皮肤基底层细胞局部呈针尖样改变，细胞核纵向伸长，栅栏样改变，真皮层胶原纤维凝固样坏死，局部可见真皮层血管壁细胞及汗腺细胞极化改变。以上表现符合电流斑的病理学特征，尸体检验未见致命性机械性损伤及机械性窒息的改变，结合案情，参照《法医学死亡原因分类及其鉴定指南GA/T1968-2021)》，综合分析认为，储明初死因符合电击死。
（三）技术鉴定情况
事故调查组委托电工专家对事故现场进行技术勘察，鉴定结果为：事发时，触电者在未穿戴安全防护用具的情况下带电作业（从设备端拆下临时电线）过程中接触到金属导体，电流通过导体、人体和大地形成回路导致其触电身亡。
（四）安全管理情况
1.中豫公司提供了一套安全生产规章制度和《包装行业的安全操作规程》，包括《安全生产责任制管理制度》《安全教育培训管理制度》《安全培训教育细则》《生产设备设施验收管理制度》《施工和检（维）修、保养安全管理制度》《安全检查及隐患治理管理制度》及《消防安全管理制度》等，但未见电气作业相关安全操作规程。其《安全培训教育细则》规定了“2.从业人员培训教育。所有在职从业人员都必须进行安全培训教育”；“4.其他人员培训教育。4.2对外来参观、学习等人员进行有关安全规定及安全注意事项的培训教育”。但中豫公司在作业前未对储明初从事PVC管铺设、电线整理等工作落实安全教育培训和安全技术交底。
中豫公司虽建立了《安全检查及隐患治理管理制度》，明确了安全检查的类型、频次及隐患分级管理要求，但未见相关安全检查及风险辨识、隐患整改材料，日常生产经营过程中单位规章制度执行不力，作业前未进行安全风险辨识评估并落实相应管控措施，未对作业现场的安全条件进行确认。作业过程中现场管理缺失，未能及时发现并制止储明初在带电状态下，拆除压缩机电线的不安全行为。
中豫公司提供了所采购压缩机的《微油螺杆空气压缩机安装、维护、使用手册》和《SP600系列空压机一体机用户手册》，同时结合相关人员询问笔录，压缩机调试正常。
2.沪银公司提供了《关于上海沪银实业有限公司资产转让及土地、用电租赁合同》《上海市房地产权证》等资料，证明2001年9月21日，六灶镇新生村村民委员会将集体企业上海沪银实业有限公司资产部分转让给张银龙。沪银公司房地产权证附记中包括了其新连路268号12幢厂房。
沪银公司同时提供了《出租厂房管理制度》《厂房租赁合同书》《出租厂房安全生产协议书》，明确了租赁双方的安全管理责任，不定期对中豫公司开展了安全检查，有《日常安全检查记录表》，对检查发现的问题，及时落实整改。
（五）综合分析
经现场勘查和调查取证，结合技术鉴定综合判断：储明初在未切断配电柜电源的情况下拆除压缩机上的电线，手部接触金属导体导致触电事故发生。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
储明初，男，68岁，上海市浦东新区人，中豫公司临时雇佣人员。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币90万。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
储明初安全意识淡薄，在未切断配电柜电源的情况下拆除压缩机上的电线，手部接触金属导体导致触电事故发生。
2.间接原因
中豫公司未制定电气作业相关安全操作规程，未对作业人员落实安全教育培训和安全技术交底。规章制度执行不力，作业前未进行安全风险辨识评估并落实相应管控措施，未对作业现场的安全条件进行确认。作业过程中现场管理缺失，未能及时发现并制止储明初在带电状态下，拆除压缩机电线的不安全行为。
（二）事故性质
调查组认为，“12.20”事故是一起一般等级生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
储明初，中豫公司临时雇佣人员，安全意识淡薄，在未切断配电柜电源的情况下拆除压缩机上的电线，手部接触金属导体导致事故发生。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。
（二）对事故单位的责任认定和处理建议
中豫公司未制定电气作业相关安全操作规程，未对作业人员落实安全教育培训和安全技术交底，规章制度执行不力，作业前未进行安全风险辨识评估并落实相应管控措施，未对作业现场的安全条件进行确认，作业过程中现场管理缺失，未能及时发现并制止储明初在带电状态下，拆除压缩机电线的不安全行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款，第四十一条第一款、第二款和第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
七、整改防范措施建议
（一）中豫公司要深刻吸取事故教训，建立健全并严格执行单位安全管理制度和操作规程。要完善安全风险管控机制建设，全面开展安全隐患排查治理，落实安全管控措施。要加强对从业人员的安全教育培训，提升从业人员安全意识和操作技能，要强化对作业现场的安全管理，及时发现和制止违章作业行为，预防和避免类似事故的再次发生。
（二）建议沪银公司继续做好对承租单位安全生产工作的统一协调管理，定期进行安全检查，及时督促整改，切实消除各类问题隐患。
上海中豫塑料包装有限公司“12.20”触电死亡事故调查组
2024年2月29日
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