经导管主动脉瓣置换（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成为主动脉瓣狭窄患者的常规治疗方法，但对于单纯主动脉瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）患者，目前尚无上市的经血管途径的TAVR（transfemoral TAVR，TF-TAVR）瓣膜。目前临床上，对于PAR，多采用自膨胀瓣膜行TF-TAVR。然而，这种方式较容易发生瓣膜移位。其中，瓣膜向上移位是一种较难处理的并发症。既往，多采用转外科手术或者串联植入瓣膜的方法处理，但是前者创伤大，后者仍可能继续发生瓣膜向下移位的风险。
复旦大学附属中山医院的葛均波院士结构团队的潘文志、周达新教授，在国际上首次提出经导管三明治瓣中瓣植入（transcatheter “sandwich” valve-in-valve implantation, TSVIV）的方法，已在2023 年TCT进行案例展示。近期在CVIA杂志发表了评论文章，描述了该技术的操作技巧及早期经验。该文章题目为“Transcatheter “Sandwich” Valve-in-Valve Implantation Technique for Pure Aortic Regurgitation: Operation Skills and Early Experience”。第一作者为潘文志教授，通讯作者为周达新教授，浙大一院郭晓岗、南昌一院彭小平教授为共同作者。
文章首先描述了上述的TSVIV技术产生背景。接着描述了该技术的原理及优势。该技术将第一个瓣膜放置于窦底，然后再瓣中瓣植入第二个瓣膜，使得第一个瓣膜、自体瓣叶、第二个瓣膜形成三明治结构，这种结构很稳定，因为第一个瓣膜已经在窦底且固定了第二个瓣膜，瓣膜不会继续向下移位，而第二个瓣膜已经伸入流出道且自体瓣叶也可拉住两个瓣膜，瓣膜也不会向上移位。接着，文章介绍了该技术要点。首先是要把第一个瓣膜顶到主动脉窦底，这个步骤关键是要使用超硬导丝给猪尾巴导管做支撑，把猪尾巴导管形成大的圈，顶住第一个瓣膜的花冠。第二个要点是需在送入另外一个猪尾巴导管作为造影用。第三个是要点是第二个瓣膜释放要进入流出道，深度要合适，两个瓣膜深度落差不能超过8mm，不然第一个瓣膜可能无法固定第二个瓣膜。第二个瓣膜释放起始的速度要快。第四个要点是两个瓣膜释放完时候，猪尾巴导管可能会被镶嵌在两个瓣膜之间，要使用超滑导丝小心“解套”。
图1 TSVIVI的案例展示
文章接着介绍七例病例的结果，包括5例“被动三明治法”（补救式）和2例“主动三明治”（第一个瓣膜直接释放在升主动脉作为第二个瓣膜支撑）。6例取得成功，1例失败。失败的一个病例原因是两个瓣膜深度落差12mm，释放完后第二个瓣膜继续向下移位。文章最后总结，TSVIV对于外科手术高危的PAR病人行TF-TAVR的瓣膜向上移位是个很好补救措施，可以避免患者转为外科手术。然而，在没有更多数据证实之前，在没有经验的中心不建议作为一种常规术式作为PAR的治疗方法。
专家团队介绍：
中国科学院院士，复旦大学附属中山医院心内科主任，现任中国医师协会心血管内科医师分会会长，中国心血管健康联盟主席，国家放射与治疗临床医学研究中心主任，中国心血管创新俱乐部创新学院校长，上海市心血管临床医学中心主任，上海市心血管病研究所所长，安徽省立医院院长，复旦大学生物医学研究院院长，复旦大学泛血管医学研究院院长，复旦大学泛血管基金理事长，教育部“心血管介入治疗技术与器械”工程研究中心主任，中国医学科学院学部委员，美国心血管造影和介入学会理事会理事，美国心脏病学会国际顾问，世界心脏联盟常务理事，世界华人心血管医师协会荣誉会长，美国哥伦比亚大学客座教授。被授予“长江学者”、“科技精英”、“全国五一劳动奖章”、“谈家桢生命科学奖”、“白求恩奖章”等荣誉称号。在国际上首次发现心肌桥特异性超声影像学诊断指标“半月现象”和“指尖现象”；主持研制了我国首例可降解涂层新型冠脉支架；作为首位国内学者在美国TCT会议上首创“逆行钢丝对吻技术”；成功实施国内首例经皮主动脉瓣置入术、经皮二尖瓣修复术及经皮肺动脉成形术。先后承担“863”计划、国家杰出青年基金及重点项目等国家及省部级科研项目20余项，发表SCI收录的通讯/第一作者论文150余篇，以第一完成人获国家科技进步奖、国家技术发明奖等省部级以上科技奖励10余项；主编卫生部《内科学》全国统编教材、《Intravascular Ultrasound》等中英文学术著作6部。作为第一完成人获得国家科技进步二等奖、国家技术发明奖二等奖、教育部科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖、上海市科技功臣奖等科技奖项10余项。
周达新
主任医师，教授，博士生研究生导师。主要从事先天性心脏病介入治疗、肺动脉高压治疗、心律失常治疗、冠心病的治疗、高血压病、心功能不全以及临床药理的研究和科研工作。在国内率先开展经皮主动脉瓣介入治疗术，在国内率先开展经皮肺动脉瓣介入治疗术，在国内率先开展经皮二尖瓣反流介入治疗术，在国内率先开展经皮主动脉瓣、二尖瓣瓣周瘘介入治疗术，在国内率先开展先天性心脏病室间隔缺损介入治疗。参加制定中国结构心脏病诊疗指南，参加制定中国肺动脉高压诊疗指南，参加制定中国先天心脏病合并重度肺动脉高压治疗专家共识。现任中华医学会结构性心脏病学组副组长，中国医师协会心血管病分会结构性心脏病专委会副主任委员，上海市心血管病学会结构性心脏病学组副组长等。
潘文志
医学博士，心内科主任医师，硕士生导师。上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），复旦大学十佳优秀青年医生（2018年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年），2021年晋升为上海市心血管病研究所最年轻的主任医师。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术1000余台，起草TVT中国专家共识5部。授权发明或实用新型专利18项，申请和授权国际PCT专利2项，转化13项，在葛均波院士指导下作为主要发明人研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已完成上市前临床试验）及世界首个可穿刺封堵器ReAces（已完成探索性临床试验）。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文50余篇，中文论文160余篇，成果被引用1928次，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。
引用本文：Pan WZ, Lin DW, Chen SS, Peng XP, Guo XG, Zhou DX, Ge JB. Transcatheter “Sandwich” Valve-in-Valve Implantation Technique for Pure Aortic Regurgitation: Operation Skills and Early Experience. Cardiovasc Innov Appl 2024;9 (1). DOI: 10.15212/CVIA.2024.0007
https://www.scienceopen.com/hosted-document?doi=10.15212/CVIA.2024.0007
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