日前，普宁市应急管理局公布《普宁占陇村民自建房建筑施工“11·23”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示：2023年11月23日9时40分许，位于普宁市占陇镇新寮村一自建房建筑施工工地发生一起工人在安装模板过程中坠落死亡的事故，造成一人死亡，无其他人员受伤，直接经济损失127万元。
经调查认定，普宁占陇村民自建房建筑施工“11·23”一般高处坠落事故是一起因现场安全管理不到位、工人违章冒险操作引起的生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下——
一、事故基本情况
（一）涉事自建房相关情况
1.涉事自建房基本情况。涉事自建房施工工地位于普宁市占陇镇新寮村西门大坛西003号，占地面积约180平方米，自建房土地产权归属业主陈智元。该自建房坐北朝南，四周均为巷道，已建成六层半混凝土框架结构，第七层仅有一楼梯间。
2.涉事自建房建设情况。发生事故自建房原系一座“下山虎”旧厝，因年代久远，业主陈智元决定进行改建。2023年3月陈智元将该建设项目承包给包工头陈某存，两人约定了口头协议，由陈某存以包工不包料的方式承包，双方达成一致意向后，未签订书面承包合同和安全生产管理协议。2023年4月份开始，陈某存安排工人进场拆除土地上原有建筑物进行改建，至事故发生时已建成6层半混凝土框架结构。
3.涉事自建房建设材料来源情况。（1）施工用电来源：用于该自建房建设电源来自业主陈智元原旧厝电表；（2）施工用水来源：用于该自建房建设水源来自抽取原有旧厝地下水；（3）施工砂石来源：用于该自建房建设的砂石是业主陈智元通过陈楚中跟普宁市联豪环保有限公司购买的；（4）施工水泥来源：用于该自建房建设的水泥是业主陈智元向陈某池购买的；（5）施工红砖来源：用于该自建房建设的红砖是业主陈智元向陈某松购买的；（6）施工钢筋来源：用于该自建房建设钢筋是业主陈智元向陈某山购买的。陈某池、陈某松、陈某山等三人均没有办理相关营业执照从事生产经营活动。
4.涉事自建房控停情况。2023年5月18日，占陇镇综合行政执法队二组巡查发现该自建房的违法建设行为，立即予以现场制止，并向新寮村委会和业主陈智元发出《责令停止违法建设行为通知书》，责令立即停止违法行为，如需建设，应依法按程序重新申报审批。期间，该自建房仍在未落实报批手续的情况下进行偷建抢建，占陇镇综合行政执法队二组多次到现场进行制止和控停，并于2023年7月3日、2023年9月3日再次发出《责令停止违法建设行为通知书》，2023年11月5日，对该自建房采取“断水断电”措施。
5.涉事自建房规划情况。经市自然资源局工作人员现场勘查测绘，该自建房宗地占地面积180平方米，地类情况：农村宅基地，规划情况：全部不符合规划，不占用基本农田。该宗土地已于1992年6月30日取得《集体土地建设用地使用证》，证号：普集建（1992）字第042200521号，土地使用者：陈智元，地址：占陇镇新寮村西门，用地面积：154平方米，用途：住宅。该自
建房建设项目尚未办理相关用地规划建设许可手续和施工许可手续，违反了《中华人民共和国城乡规划法》，属违法建设行为。
（二）事故现场情况
现场自建房施工工地四周搭设了竹制脚手架并围有黑色纱网，中心现场位于自建房西北侧的第七层楼梯间，该楼梯间长约5.4米，宽约2.5米，楼梯间顶板已安装模板，尚未浇筑混凝土进行封顶。通过楼梯可到达第七层楼梯间顶板的模板安装现场，模板安装现场西北侧处平面放置着三块横向小木板，小木板西侧安装竖向的大木板，竖向大木板西侧可见脚手架竹子，其中一根竹子可见折断。
事故发生时，死者廖某成在安装第七层西北侧楼梯间顶板模板过程中坠落至地面导致死亡。
（三）事故发生经过
2023年11月21日晚上，包工头陈某存打电话通知安装模板施工队负责人张某春，让其11月22日带人到占陇镇新寮村西门大坛西003号安装第7层楼梯间顶层模板。
2023年11月22日13时许，安装模板施工队负责人张某春带领工人廖某成、冉三弟、廖均、王飞等人去到现场开始安装第7层楼梯间顶层模板。17时30分许，张某春等人结束作业，此时第7层楼梯间顶层模板尚未完成安装。2023年11月23日7时许，张某春、廖某成、冉三弟、廖均、王飞等人去到工地现场继续安装模板作业，张某春、廖某成、廖均、王飞等4人在第七层楼梯间顶板面作业，冉三弟在第6层作业。9时40分许，自建房外围的竹制脚手架阻碍到正在作业的工人廖某成，廖某成随即伸手推开竹架子，此时竹子发生断裂，廖某成身体前倾，整个人外翻到竹制脚手架外，坠落到地面上。
二、事故应急处置及评估情况
（一）应急救援情况
张某春、廖均、王飞、冉三弟等人听到“嘭”的一声，随即跑到1楼去查看情况，看到廖某成一动不动躺在地上。见状，工人冉三弟打了120急救电话和110报警电话，安装模板施工队负责人张某春打电话告诉包工头陈某存现场发生的事情。过了一会，包工头陈某存和业主陈智元到达了工地现场，随后救护人员也到场对廖某成进行抢救，医护人员现场宣布廖某成抢救无效死亡。
（二）事故信息接报及响应情况
2023年11月23日10时13分，占陇派出所接110指令，迅速组织警力到场处置；同时，占陇镇人民政府立即派员到场处置；21时，市公安局将事故报告普宁市委、市政府以及普宁市应急管理局；21时28分，市应急管理局将事故报告揭阳市应急管理局。
（三）善后处置情况
事故发生后，包工头陈某存、业主陈智元、安装模板施工队负责人张某春与廖某成家属保持积极沟通。在2023年11月24日，双方就肖渠善后赔偿事宜已协商一致，并签订赔偿和谅解协议。
（四）应急处置评估
事后，包工头陈某存、业主陈智元、木工负责人张某春等人迅速开展现场救援，事后积极与死者家属协商善后赔偿事宜，并就赔偿事宜协商达成一致意见，未发生次生、衍生事件。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成廖某成1人死亡，广东省普宁市公安司法鉴定中心于2023年11月29日对廖某成尸体进行死因鉴定，作出“死者廖某成符合高坠血死亡”的鉴定意见，并出具《鉴定书》（编号为：普公（司）鉴（法尸）字〔2023〕269号），直接经济损失129万元。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
死者廖某成安全意识淡薄，未取得相关从业资格证，在未系挂安全带的情况下，违章冒险安装第七层楼梯间顶板面模板，导致高处坠落死亡是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.安装模板施工队负责人张某春，未履行法定安全生产管理职责，未对工人进行安全教育培训，未督促工人做好安全防护措施，未做好作业现场安全管理，未及时消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。
2.包工头陈某存，在没有相关建筑施工资质的情况下，承包自建房建筑施工项目，将自建房的模板安装作业分包给没有相关资质的安装模板施工队，作业前未对安装模板施工队伍进行技术交底，对安装模板施工队伍现场作业管理缺失，未及时发现并消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患。
3.占陇镇新寮村西门大坛西003号业主陈智元，没有办理相关建房手续，未选择具备相关资质的施工队伍进行施工作业，对施工队伍的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，未及时发现作业现场工人违规冒险作业安全问题。
四、有关单位存在的主要问题
1.占陇镇新寮村委会。对辖区内的建筑施工作业管理不到位，开展安全生产巡查、检查工作不够深入细致，虽有对违建进行控停，但未能及时采取“四清两断”。
2.占陇镇人民政府。开展违法建设巡查检查工作不够彻底，虽有多次发出《责令停工通知书》，但未能彻底有效控停该违建行为。
五、对有关人员和单位的处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
死者廖某成安全意识淡薄，在未系挂安全带的情况下，违章冒险安装第七层楼梯间顶板面模板，发生高处坠落死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）已被司法机关采取强制措施人员
1.安装模板施工队负责人张某春，未履行法定安全生产管理职责，未对工人进行安全教育培训，未督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取强制措施，建议由司法机关依法落实处理。
2.包工头陈某存，在没有相关建筑施工资质的情况下，承包自建房建筑施工项目，将自建房的模板安装作业分包给没有相关资质的安装模板施工队，作业前未对安装模板施工队伍进行技术交底，对安装模板施工队伍现场作业管理缺失，未及时发现并消除工人违规冒险作业的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取强制措施，建议由司法机关依法落实处理。
3.占陇镇新寮村西门大坛西003号业主陈智元，没有办理相关建房手续，未选择具备相关资质的施工队伍进行施工作业，对施工队伍的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查，未及时发现作业现场工人违规冒险作业安全问题，对事故发生负有责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪，被公安机关采取强制措施，建议由司法机关依法落实处理。
（三）对公职人员的处理建议
事故调查组通过对相关情况和有关责任人进行调查取证，已认定性质为一般生产安全责任事故。将相关人员线索移送纪检监察机关。
（四）其他处理建议
1.建议责成占陇镇新寮村委员会向占陇镇人民政府作出深刻书面检查。
2.建议责成占陇镇人民政府向普宁市人民政府作出深刻书面检查。
3.陈某池、陈某松、陈某山等三人没有办理相关营业执照从事生产经营活动，建议由占陇镇人民政府依法进行处理。
普宁占陇村民自建房建筑施工“11·23”一般高处坠落事故调查组
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