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原来是“它”惹的祸！

撰文|王增涛

前言

念珠菌属是引起血流感染（bloodstream infections，BSIs）的主要病原体之一，而且死亡率居高不下，30天死亡率甚至可达50%以上[1]。至少有15种不同的念珠菌可引起人类疾病，但超过95%的侵袭性念珠菌病是由6种最常见的病原体引起的：白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌，以及在某些地区流行的耳念珠菌[2]。念珠菌血症延长了患者的住院时间，增加了治疗相关的费用，现就1例严重外伤合并热带念珠菌血流感染患者的诊治过程报道如下。

案例经过

患者男，72岁，主诉：外伤后意识障碍4小时余。查体：体温36.1℃，血压104/72mmHg，心率104次/分，神志昏迷，被动体位，查体无合作。既往史/个人史/婚育史/家族史：无特殊。实验室检查见表1。

表1 入院实验室检查

入院当日CT示左侧颞部硬膜下外血肿，左侧颞骨骨折。双肺炎症。DR示右侧胫骨上段粉碎性骨折，左侧腓骨上段粉碎性骨折，见图1。

图1 入院当日CT及DR

a.箭头示左侧颞骨骨折；b.箭头示双肺炎症；c.箭头示右侧胫骨上段粉碎性骨折；d.箭头示左侧腓骨上段粉碎性骨折。

该患者随即被诊断为多处损伤（ISS评分：29分），创伤性休克，呼吸衰竭，吸入性肺炎，告病危，重症监护。

入院当日查白细胞计数（WBC）6.88×109/L，C反应蛋白（CRP）6.9mg/L，降钙素原（PCT）0.11ng/ml，转入ICU后使用头孢呋辛钠1.5g，ivgtt，q8h预防肺部感染。

入院4天，患者体温升高至37.6℃，白细胞计数（WBC）11.61×109/L，降钙素原（PCT）19.53ng/ml，C反应蛋白241.98mg/L，痰培养结果示肺炎克雷伯菌（见图2），患者感染及炎性指标较前升高，停用头孢呋辛，改用头孢哌酮舒巴坦钠3.0g，ivgtt，q12h。

图2 MAC平板35℃24h菌落

入院16天，患者在ICU治疗期间病情较前好转，转入骨科进行下一步治疗。患者转入骨科之后仍间断发热，体温不超过37.4℃。

入院23天，突发高热，最高可达39.8℃。随即送检双侧双套血培养，培养结果示热带念珠菌（见图3），药敏结果见表2。G试验反馈结果为162.02pg/ml，考虑为念珠菌血症，医师采纳临床药师建议，将抗感染方案调整为注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g，ivgtt，q8h，并加用氟康唑0.2g，ivgtt，qd。

图3 CBA平板35℃24h菌落

表2 血培养热带念珠菌药敏结果

入院32天，患者体温逐渐恢复正常，血中炎性标志物结果改善，复查双侧双套血培养示“培养五天无细菌生长”。感染得到控制，一般情况好转，病情稳定出院。

案例分析

首先我们应该考虑引起本例血流感染的热带念珠菌是从哪里获得的？该患者在ICU住院期间痰培养得到的优势菌是肺炎克雷伯菌，并且影像学表现并不符合肺念珠菌病患者胸部CT的主要表现如：双肺多发结节影，常伴有肺气腔实变等。其次，即使可以通过念珠菌血症患者的血液样本分离出念珠菌，也很难在念珠菌血症和呼吸系统疾病之间建立因果关系[3]。那么，既然排除了来自肺部感染热带念珠菌的可能，就要考虑其它危险因素。

念珠菌血症的主要危险因素包括血管内装置，近期手术，广谱抗菌药物的使用，免疫抑制治疗，恶性肿瘤，糖尿病，以及其它危险因素如机械通气、导尿术、入住ICU、器官移植等[4]。该患者入院即告病危，进入ICU重症监护，入住ICU这一类人群的特点是广泛使用中央静脉导管、动脉导管、膀胱导管、机械通气等医疗设备。有研究显示[5]，接受外科手术或有中心静脉导管（CVC）的患者发生念珠菌血症的风险比没有接受外科手术或CVC的患者高11倍。但该患者在ICU及转入骨科治疗期间，并没有进行外科手术。最终通过查阅患者病历，在护理文书中发现该患者右锁骨下静脉有14cm中心静脉置管，那么推测本次血流感染的热带念珠菌极有可能是导管相关血流感染。

关于本例感染的热带念珠菌的治疗，指南指出[6]，推荐使用棘白菌素作为首选初始治疗，但是我院并没有卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净等，那么氟康唑就可作为棘白菌素类抗菌药物的可接受替代品对患者进行初始治疗，包括那些病情不危重和认为不太可能感染氟康唑耐药念珠菌的患者。由表2可以看到，该患者血流感染的热带念珠菌对氟康唑敏感，在使用氟康唑治疗10日后复查双侧双套血培养，培养结果为阴性，抗感染治疗有效，一般情况好转，病情稳定出院。

总结

本病例讨论了严重外伤合并热带念珠菌血流感染的抗感染诊疗过程，对于临床而言，在对可疑感染患者的管理中应重视血培养的采集，有助于早期发现并诊断血流感染，做到早期识别并迅速开始适当的全身抗真菌治疗。而作为并不直接面对患者的检验人，虽然已经逐渐学会了通过电话沟通随访、查阅医生所写的病程记录文书等的方式，给出检验人的建议，但却往往忽略了护理老师在患者整个治疗过程中扮演着重要的角色，她们的系列操作同样也可能影响患者的治疗效果，因此，作为检验人也要尝试着去看懂护理老师的文书，避免一“页”障目。

参考文献：

[1] 贺文芳, 齐悦, 周柯, 等. 念珠菌血症97例临床特点和死亡危险因素分析[J]. 中国感染与化疗杂志, 2022, 22(6): 688-693.

[2] Mccarty T P, White C M, Pappas P G. Candidemia and Invasive Candidiasis[J]. Infect Dis Clin North Am, 2021, 35(2): 389-413.

[3] Meena D S, Kumar D. Candida Pneumonia: An Innocent Bystander or a Silent Killer?[J]. Med Princ Pract, 2022, 31(1): 98-102.

[4] Alves J A-T C, Rello J. How to Identify Invasive Candidemia in ICU—A Narrative Review[J]. Antibiotics, 2022, 11(12): 1804-1814.

[5] Zhang W, Song X, Wu H, et al. Epidemiology, species distribution, and predictive factors for mortality of candidemia in adult surgical patients[J]. BMC Infectious Diseases, 2020, 20(1):506-516.

[6] Peter, Pappas, Carol, et al. Executive Summary: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2016, 62(4): 409-17.

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本文来源：检验医学网

责任编辑：舒豪

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