作者 | 零新岚 陆冠武

单位 | 崇左市人民医院

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前 言

23岁的鼻咽癌患者，三个月前血脂正常，特瑞普利单抗（PD-1）免疫维持治疗后出现高脂血症，期间到底发生了什么呢？

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案例经过

患者，男性，23岁,于2019年12月12日在我院耳鼻喉科住院，鼻咽部及颈部MRI示：1、考虑鼻咽癌并右侧头长肌、翼内肌、腭帆张/提肌、海绵窦侵犯，右侧翼外肌受累可能，蝶骨体、枕骨斜坡局部骨质破坏，颈部淋巴结转移 。2、鼻咽顶后壁、左侧壁粘膜稍增厚、强化。3、右侧蝶窦、筛窦、左侧上颌窦炎症，右侧下鼻甲肥大。

鼻咽部肿物活检示：（鼻咽）非角化型未分化性癌，于2019-12-23转我院肿瘤科住院化疗，于2019-12-23、2020-01-15予DCF方案化疗，过程顺利，病情平稳出院。2023-6-7、2023-6-30予特瑞普利免疫治疗第1、2疗程（计划维持治疗2年），2023-07-23行特瑞普利单抗240mg免疫治疗维持治疗，出院后患者诉时有耳鸣，偶有耳道流液，仍有轻微视物重影，门诊拟予“鼻咽癌放化疗后，肺转移瘤可能”收入院治疗。入院后生化检验，发现与上次检查对比，患者出现的明显的高脂血症。

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案例分析

细读患者病历，患者在半年前开始用特瑞普利单抗（PD-1）免疫治疗，会不会因为PD-1免疫治疗影响呢？有关文献表明PD-1免疫治疗，最常见的副作用是甲状腺功能减退，立刻与临床沟通建议加做甲功检查：

从甲功结果表明患者确实出现了明显的甲状腺功能减退，患者血脂升高的原因找到了，考虑使用特瑞普利单抗维持免疫治疗后出现甲状腺功能减退副作用，而甲状腺功能减退，甲状腺产生的激素有助于调节体内新陈代谢，促进氧气和能量向身体的细胞、组织和器官运送。当甲状腺产生的激素过少(甲状腺功能减退)时，体内的胆固醇水平也会影响。即甲状腺功能减退症与低密度脂蛋白和总胆固醇水平升高有关。

免疫检查点抑制剂( immune checkpoint inhibitors，ICIs)是近年来肿瘤免疫治疗领域的新型抗癌药物，目前国内以程 序 性 死 亡 受 体 1 ( programmed cell death protein 1，PD-1)抑制剂和程 序 性 死 亡 受 体-配体1 ( programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1 )抑制剂临床应用最为广泛，已经被证实对多种恶性肿瘤有显著疗效。

但这类药物的应用也会引发诸多的免疫相关不良反应 ，主要包括甲状腺功能异常、垂体炎、糖尿病、肾上腺皮质功能不全等，其中甲状腺功能异常是最常见，甲减最为常见，甲亢次之，甲状腺炎少见。

而特瑞普利单抗是PD-1抑制剂中的一种，由此可从中发现患者甲减的主要原因。PD-1 /PD-L1 抑制剂引起甲状腺功能障碍的机制，目前国内外尚无明确结论。一些学者认为：PD-1 /PD-L1抑制剂在激活宿主T细胞对抗恶性抗原的过程中，也对其他部分自身细胞产生了免疫攻击，导致相应的细胞正常功能受损，从而发生一系列不良反应。

众所周知，甲状腺素除了能促进肝脏合成胆固醇，还可以帮助胆固醇及其代谢物从胆汁中排泄。如果人体甲状腺素分泌量减少，就会影响胆固醇合成与分解的速度，特别是会减慢胆固醇的分解速度。当胆固醇分解的速度比合成的速度慢时，“甲减”患者的总胆固醇、低密度脂蛋白等就会升高，造成高脂血症。

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总 结

高血脂症常常会引发动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病等。在最新颁布的《中国血脂管理指南（2023年）》表明，以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的CVD（如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）是我国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的40%以上 。在我国ASCVD疾病负担呈上升的态势，检验科通过简单的血脂检查就能准确判断患者的血脂水平，为预防动脉粥样硬化性心血管疾病，为血脂防控工作提供可靠的数据支撑。

作为一名检验员，当一份异常结果出现在自己面前时，要结合临床病例，多个维度分析异常结果背后的原因，出具正确的检验报告的同时，也应该在帮助临床医生做出正确诊断的过程中扮演着非常重要的角色，及时从检验结果中发现有价值的线索，给临床医生提供可依据的诊疗。

最后，分享下患者的出院医嘱，医嘱是临床医生写的，但是检验在背后同时也发挥着重要作用。

参考文献：

[1].岳艳,江彤,冯潇宇,等.PD-1抑制剂相关甲状腺不良反应的临床研究[R].医学研究生学报,2022,35(12).

[2].石文婧,何冰.继发性血脂异常的研究进展[R].上海医药,2020,41(05).

[3]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-271.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼