阿司匹林一直以来，都是张医生口中的神药，张医生曾经写过很多有关于它的文章，甚至张医生的第一个专栏，就是有关于阿司匹林的，虽然聊了这么久，至今仍然没有黔驴技穷的感觉。今天，咱们再来聊一个有关于它的热点话题，就是糖尿病病人，应不应该吃点阿司匹林？
有一定医学知识的朋友都知道，患上糖尿病以后，心血管疾病的患病率就会大大提升，而阿司匹林又是心脑血管疾病二级预防的两大基石之一，如果按照这个逻辑推演下去，糖尿病病人使用阿司匹林，似乎是一件天经地义的事？用朋友们的话讲：有病治病，没病防身！
但现实却往往很打脸，在医疗界，阿司匹林对心血管事件二级预防的有效性已经达成共识，但在一级预防方面，确实还有很多的争议。早期医生健康研究和女性健康研究等一级预防试验结果显示，阿司匹林对高风险患者有低到中等程度获益。
但 2018 年发表的糖尿病心血管事件研究、阿司匹林降低初始血管事件研究以及阿司匹林降低老年人事件研究却表明，阿司匹林在一级预防中心血管获益较小，且可能增加出血风险，这提示阿司匹林对于糖病朋友心血管事件一级预防的使用应慎重。说得简单一点，不同的研究，得出的结论不同，甚至有些结论是截然相反的。
聊到这里，咱们稍微说一下什么是心血管病的一级预防，什么是心血管病的二级预防，定义肯定很晦涩，咱们直接说大白话，所谓的一级预防是指没有患过心血管病，为了预防其发生而采用的措施，属于未雨绸缪的行为；而二级预防是指已经患过心血管病，为了预防其再次发生而采用的措施，属于亡羊补牢范畴。
咱们回到问题本身，看到上面的描述，是不是就意味着，糖尿病病人一级预防的时候，是不是就不能服用阿司匹林了呢？还真不一定。在动脉硬化性心血管病二级预防中，推荐患有糖尿病的朋友单独或联合使用小剂量阿司匹林，如果不能耐受，氯吡格雷可作为替代药物。这完全没有争议。
对于糖尿病病人的一级预防，到底需不需使用点阿司匹林呢？指南给出的意见是，不是所有人都需要服用阿司匹林，目前对于这类朋友使用阿司匹林进行一级预防，至少要满足3个条件：
- 年龄 ≥50岁；
- 合并至少1项主要危险因素，这些危险因素包括早发动脉硬化家族史、高血压、血脂异常、吸烟、慢性肾脏病或蛋白尿；
- 无出血高风险 。
这3个条件是朋友们在使用阿司匹林前的底线，不要太过激进的使用，万一引发出血，真就得不偿失了。这可不是张医生自己的意见，糖尿病诊疗指南也提出，不推荐在动脉硬化性心血管病低危病人中使用阿司匹林，这些人包括年龄<50 岁，糖尿病不伴有动脉粥样硬化性心血管病危险因素。
这是因为服药的获益会非常有限，而且可能会被出血风险抵消 。还有中危的朋友，是指非老年病人，只是伴1个或多个危险因素；或老年病人不伴危险因素，对于这类朋友是否需要应用阿司匹林，那就是仁者见仁智者见智的事情了。很多朋友就会好奇，指南的意见是怎样的呢？张医生还真找到了，它的意见是：需要根据临床具体状况评估，同时也应考虑病人的意愿。这个意见就有点和稀泥了。
但是，有一点是明确的，对于年龄>70岁的老年人，无论他伴或不伴有糖尿病，使用阿司匹林做一级预防，出血的风险会大于获益。因此，对于年龄>70岁或<50岁的人群，目前不建议使用阿司匹林做一级预防。 特别需要提醒朋友们的是，年龄不足16 岁的病人一般禁止使用阿司匹林。
聊完了该不该用，再来聊一下具体使用问题，由于规则的限制，张医生不能说的太精细，请大家见谅。在包括糖尿病朋友在内的大多数临床研究中，阿司匹林的平均剂量为每天50~650 mg，但大多集中在100~325 mg范围内。鲜有证据支持某一特定剂量，但用最低剂量会有助于减少不良反应。这是因为药物副作用的发生概率，是与使用剂量成正比的。
其实，张医生一看这些数据就知道，这都是老外搞出来的东西，阿司匹林在他们那里应用的范围比较广，只要有一点问题就吃两颗，真正做到了有病治病，没病防身。但是他们的身体条件和咱们是明显不同的，他们能够耐受的剂量，咱们真不一定行。
在咱们国人中，阿司匹林的合适剂量是每天75~ 150 mg。但是，现在研究结论有很多，关于用量和用法，还在不断的讨论中。2016年的一项研究显示，阿司匹林每日多次给药，较相同剂量单次给药，更能抑制糖尿病病人血小板的功能。
同时，2018年的荟萃分析发现，小剂量阿司匹林仅对体重不足 70 kg 的朋友，无论他有或没有有糖尿病，都可以显示出不错的疗效。而对于体重≥70 kg的朋友，则需更高剂量的阿司匹林。
正因如此，对于糖尿病朋友阿司匹林的给药方式及给药剂量仍在进一步的研究中，在结论没有敲定前，朋友们在应用的时候，还是需要遵守现有的原则，起码不会犯大错，如果太过冒进，很容易引发其他的问题。
在这里，张医生要提醒朋友们的是，无论是多么权威的机构提供的数据，最后都要的到指南的认可，因为指南往往会采用多个权威机构的研究结论做支撑，才会给出推荐意见。目的只有一个，就是为了朋友们的用药安全。毕竟，是药三分毒，没有副作用的药物是不存在的。指南给出的意见虽然保守，但是，相对来说，比较安全。
最后，咱们再来聊一下一种特殊的情况，现实生活中，有一些特殊体质的朋友，他们用不了，或者是过敏，或者是不耐受，总之无法使用，面对这种情况，我们有没有什么好的替代方案呢？
有一定医学知识的朋友可能早就猜到了，我们还有一些可以替代阿司匹林的药物，比如氯吡格雷，在这种情况下，我们可以应用氯吡格雷作为阿司匹林的替代方案来进行二级预防。效果也不错。
聊到这里问题就又出现了，既然氯吡格雷可以替代阿司匹林，为什么我们不直接使用氯吡格雷呢？这个问题怎么说呢？氯吡格雷和阿司匹林相比，并没有显示出明显的优势，更为重要的是，它的药物抵抗发生率是明显高于阿司匹林的。所以，阿司匹林才是价格便宜量又足的选择。
再多提醒朋友们一下，对于哪些患有急性脑梗死或急性心肌梗死的朋友，需应用1种氯吡格雷一类的药物与阿司匹林联合使用，一般心梗至少使用1年，延长一些，可能获益更多，当然，承担的风险也会更高一些。具体怎么选，还是那句和稀泥的话，需要根据临床具体状况评估，同时也应考虑病人的意愿。
现有的临床证据支持，非介入治疗患者应用替格瑞洛或氯吡格雷或普拉格雷。糖尿病合并心肌梗死史的朋友，替格瑞洛加阿司匹林是可以显著减低缺血性事件的，包括心血管病和冠心病死亡 。尚需更多研究明确这些治疗对糖尿病合并急性冠脉综合征朋友的长期疗效。
总的来说吧，阿司匹林虽然是一款老药，但是，它的使用，我们还需要进一步的研究和探讨，对于糖尿病朋友来说，二级预防，如果不是过敏或不耐受病人，都应该使用，一级预防，需要根据具体情况，有限制的使用。
今天的内容就先聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
热门跟贴