成都市第一人民医院麻醉科 邱小梅

东莞市人民医院麻醉科 苏柏勤

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科 李启芳（通讯作者，liqifang2004@126.com）

慢性肾脏病

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为世界性的公共健康问题，CKD患者最终会进展至终末期肾病（end stage renal disease，ESRD），需要长期依赖透析或肾移植维持生命，不仅严重降低患者的生活质量，也给社会和家庭带来了沉重的经济负担。

慢性肾脏病进入疾病的发展3期以后，已不能临床治愈，也就是普通大众理解的慢性肾衰阶段，此时治疗的主要目标是延缓CKD进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险。

在上海市第四人民医院麻醉睡眠科李启芳教授的带领下，我们利用麻醉治疗的方式，成功的逆转IgA肾病导致的慢性肾衰患者一例。

病情介绍

一、病例汇报

1.一般资料

患者 XXX，男， 56岁， 身高 170cm，体重 83 Kg。

2.主诉：泡沫尿2年余，发现血肌酐升高3天。

3.现病史：

患者2年前无明显诱因下出现泡沫尿,久置不易消散,无明显肉眼血尿，无腰痛,无尿频、尿急、尿痛,无尿路中断,无双下肢浮肿,无乏力、纳差,无恶心呕吐,无发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无关节疼痛,无皮疹,无面部红斑,无瘀斑及瘀点,无光敏、口腔溃疡等不适,未予重视。

2023年10月13日有尿频、尿急不适,完善相关检查血肌酐 116.6umo1/L, eGFR 56.17,血尿酸 423umol/L,尿蛋白 3+,尿红细胞 3-5/HP,尿白细胞 0-2/HP,尿PCR 1090mg/g；超声:肾脏、输尿管、前列腺超声未见明显异常,考虑泌尿道感染,蛋白尿,予加用肾炎舒、左氧氟沙星抗感染治疗。现为进一步治疗就诊我科收住入院。

患者本次发病以来,精神可,睡眠佳,食欲尚可,大便1次/天,小便约1000ml/天,体重无明显变化。

4.既往史：高血压病史15年，最高160/90mmHg，长期口服氨氯地平、缬沙坦降压治疗，血压控制欠佳。

5.个人史：无特殊。

6.查体：

T 36.3℃, P 84 次/分， R 18次/分， BP 140/60mmHg。

神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 无全身浅表淋巴结肿大， 颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中， 胸廓正常， 无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，听诊呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率 84次/分，节律齐，无杂音， 腹部平坦， 腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张， 未触及肝脏、脾脏、肾脏，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿，皮温、感觉、肌力正常。

7.辅助检查：（2023-10-16）

血常规：

血红蛋白 127g/L;血小板 492*109/L,血沉 43mm/h。

肝肾功能：

eGFR 56.18ml/min.(1.73m2) ,尿素 10.84mmol/L，血肌酐 128.9umol/L，血尿酸 428.68umol/L，葡萄糖 7.3mmol/L,总胆固醇 5.84mmol/L，甘油三酯 6.81mmol/L,高密度脂蛋白 0.86mmol/L,同型半胱氨酸 22.2umol/L。

尿常规：

尿蛋白 2+，尿隐血 3+，尿红细胞 8-10/HP，24小时尿蛋白 1500mg/24h，24小时尿钙 4.99mmol/24h，24小时尿氯 280.80mmol/24h，24小时尿钠 290.40mmol/24h，24小时尿磷 21.17mmol/24h，24小时肌酐 13831mmol/24h，尿白蛋白肌酐比值 395.1ug/mg，尿白蛋白 329mg/L。

余检查肝功、电解质、CRP、凝血功能、免疫相关因子及抗体、甲状腺功能、大便等未见明显异常。

检查报告：

心电图：正常心电图。

心脏彩超示：EF65%，主动脉瓣纤维化，三尖瓣少量反流，左室收缩功能正常。

胸部CT示：双肺未见明显活动性病变。主动脉及冠脉硬化。

肾脏MR平扫：双肾形态欠规则，请结合临床病史及实验室检查。双肾多发小囊肿。

甲状腺超声：双侧甲状腺未见明显异常；颈部血管旁未见明显肿大淋巴结。

肝胆胰脾肾输尿管超声：非均匀性脂肪肝；胆囊结石；右肾结石。

血管彩超（颈部及双下肢）：左侧颈总动脉分叉口斑块形成。

8.肾活检病理报告：

镜下检查:9个肾小球，1个球性硬化，1个节段性硬化。余肾小球毛细血管襻管腔开放，系膜基质轻度增多，个别节段见嗜伊红颗粒沉积，个别节段血管襻与球囊壁黏连。肾小管少量小灶性萎缩，较多肾小管有蛋白管型，个别有细胞管型。间质中等量炎症细胞灶性浸润，伴有纤维组织轻度增生(5%)，肾间质个别肾小动脉内膜纤维性增厚。少数肾细动脉管壁增厚玻变。

石蜡切片荧光:肾小球:有(√)无()IgG (-)， IgA (+)，IgM (+)，Clq (-), C3 (+)，C4(-) k (+)，λ (+)，PLA2R(-)

印象:IgA肾病(轻度局灶节段增生型)

二、诊断：

1. IgA肾病 ，慢性肾脏病 3 期；2. 高血压 2 级（极高危） ；3. 高尿酸血症；4.高脂血症

三、诊疗计划：

1.评估疾病情况，排除治疗禁忌症。

2.行椎管内置管止痛术降低交感神经张力、扩张血管治疗。

3.普伐他汀钠片降血脂。

4.行星状神经节阻滞降低交感神经兴奋。

四、治疗经过：

1.目前诊断明确，无硬膜外治疗相关禁忌症，行椎管内置管术治疗。

2.手术操作

3.术后管理

0.8%利多卡因硬膜外连续脉冲泵注3月，期间定期维护药泵，并复查血常规、肾功能、24h 尿蛋白定量、血脂检查。

4.后续治疗

停止硬膜外泵注1月后，继续0.8%利多卡因硬膜外连续脉冲泵注1月，期间定期复查计划不变。

5.治疗评价指标

肾小球滤过率由 56.18 ml/min(1.73㎡) 上升为 72.9 ml/min(1.73㎡)（治疗后五个半月，最新的检测结果）

24小时蛋白定量由 1500 mg/24h 降低为最低 380 mg/24h；

血肌酐由 128.9 umol/L，降至为 103.2 umol/L；

已逐渐将降压药物缬沙坦 80mg、氨氯地平 10mg；逐渐减量为氨氯地平 5mg，并且血压控制良好。成功由慢性肾脏病3期逆转为慢性肾病2期，拥有治愈的希望。

五、 治疗思路启发

1.文献指导

2.硬膜外阻滞治疗心脏病科技成果的鉴定意见

3.亲临拜访

六、讨论：

慢性肾脏病（CKD）是一种以“肾脏结构或功能异常、肾小球滤过率下降”为主要改变的疾病。常起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低。当疾病发展至 G3 期时，患者发生并发症风险和进展至 ESKD 的风险显著增高。早期诊断、规范化治疗是控制病情、改善预后的关键。目前该病尚无根治方法，临床治疗仍以“控制稳定病情、减缓或阻抑疾病紧张、减轻症状、控制并发症、提高生存质量”为主要目的。此病 一经诊断，需终身治疗。现常用的治疗方法包括控制原发疾病、调整生活方式、营养治疗、控制蛋白尿、控制血压血糖、调节血脂异常、控制高尿酸血症、药物治疗、并发症的防治、中医疗法、替代治疗等。虽然常用的治疗方法有一定效果，但不能改变患者的临床结局。因此，迫切需要一种有效的、普通患者可以负担的、毒副作用少、不加重肾脏损伤且可以治愈疾病的疗法。

受曲仁海教授、刘凤岐教授团队采用“胸段硬膜外阻滞有效治疗心脏病”的治疗思路启发，我科尝试将此疗法应用于慢性肾病患者。肾脏受交感和副交感神经的双重支配，该患者穿刺点选择 T9 -T10间隙，置入硬膜外导管，而采用连续脉冲给药可降低交感神经张力，治疗效果更好。从阻滞交感神经的角度达到改善肾功能的目的，由于不需要达到运动神经阻滞的效果，故选用半衰期较短的利多卡因（浓度：0.8%，剂量：10ml/2h）。然而硬膜外穿刺置管属于有创操作治疗，且留管时间长，减少穿刺次数及建立皮下隧道可减少硬膜外治疗的感染相关风险。

该患者已经历为期 5 个月的治疗，还在进一步观察治疗，复测肾小球滤过率由56.18ml/min(1.73m2) 上升为72.90 ml/min(1.73m2)；24小时蛋白定量由 1500 mg/24h 降低为最低 380 mg/24h；血肌酐由 128.9 umol/L，降至为103.2 umol/L；已逐渐将降压药物缬沙坦 80mg、氨氯地平10mg，逐渐减量为氨氯地平 5mg，并且血压控制良好。成功由慢性肾病3期逆转为慢性肾病2期，拥有治愈的希望。提示利多卡因硬膜外阻滞治疗不仅能控制蛋白尿、还具有逆转慢性肾脏病的作用，是安全有效的方法。

慢性肾脏病病程进展可能反复，硬膜外阻滞的疗效尚需大样本、前瞻性、随机对照研究证实，并观察长期疗效(以年计数)；硬膜外阻滞对不同类型、不同严重程度的慢性肾 脏病的有效性及其在细胞和组织学水平上引起的变化和潜在机制的探讨需要深入。

七、治疗团队的思考和说明：

1、该患者 eGFR 在肾功能不全 3期，肾穿刺显示肾小球已经出现硬化，影像学显示为双肾形态不规则，是疾病发展到不可逆的一个早期阶段， 作为尝试性治疗是很好的病例选择。

2、本病例是在肾脏内科诊断评估后，再来麻醉治疗科治疗的，且对相关的治疗风险和收益均向患者有明确的交代，在后期的治疗和探索中需要伦理材料和知情同意的完善，做到规范，稳健。

3、此 CKD 病人是上海某医院医生亲属，李启芳医生通过向其详细讲解麻醉治疗的优势和可能取得很好疗效的基础上，自愿过来的，可见创新的艰辛和需要极大的勇气。

4、CKD 疗效的金标准是肾小球滤过率、 24h 尿蛋白定量和血压的控制情况，该患者的肾小球滤过率由入院时的肾小球滤过率由 56.18ml/min(1.73m2)上升为72.9ml/min(1.73m2)；尿蛋白从治疗前的 1500mg/24h下降到五个月后的 380mg/24h，血压在治疗后逐渐停服多种降压药，仅留氨氯地平5mg，血压控制良好，从肾内科专业来说疗效是肯定的。现患者已经治疗5个月的时间，肾功能持续改善中，已经恢复正常的工作生活，定期随访，必要时短期硬膜外泵注利多卡因维持治疗效果。

5 、感谢来自全国各地的麻醉同道和进修学员，在此 CKD 患者的治疗、随访和沟通过程中付出的汗水，我们共同努力在未知的领域小心翼翼的前行。

6 、慢性肾脏病 CKD 是严重影响人们生活、健康的慢性疾病，需要广大医务工作者不断开拓创新，突破传统，切实让 CKD 患者不要发展到透析或移植手术治疗。

综上所述，硬膜外阻滞从阻滞交感神经角度来治疗慢性肾脏病，能控制甚至逆转慢性肾脏病的进展，不仅可能成为慢性肾脏病的一种新型治疗方法，更为麻醉治疗学打开了一扇窗。

硬膜外治疗的应用

一、硬膜外阻滞历史

硬膜外阻滞麻醉历史发展悠久，并且在现代外科手术发展中扮演了重要的角色。

1885年，就在可卡因的神经阻滞作用被发现的一年后,美国神经科医师Corning尝试将可卡因从棘突间隙注射到脊髓以实现椎管内麻醉。

直至1899年，德国外科医师Bier进一步提出了成熟的腰麻理念，而硬膜外麻醉则是在1931年由意大利外科医师Dogliotti首次报道。

上世纪90年代前，当时的全麻药物和设备缺乏、麻醉管理和监测技术尚不成熟，区域麻醉（尤其是硬膜外麻醉）是国内最主要使用的麻醉方法。

二、硬膜外阻滞麻醉科应用

1、临床麻醉

上世纪90年代前，当时的全麻药物和设备缺乏、麻醉管理和监测技术尚不成熟，区域麻醉（尤其是硬膜外麻醉）是国内最主要使用的麻醉方法。

2、术后镇痛：

有关硬膜外镇痛得历史最早可以追溯到1885年，经过几百年的发展，当前硬膜外阻滞的方法在临床麻醉及镇痛领域也应用非常广泛。

3、分娩镇痛：

1938年美国的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滞完成了分娩镇痛。

1961年Bromage证明了分娩时产痛的脊髓传入通路，推动了腰部硬膜外镇痛技术的。

1938年美国的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滞完成了分娩镇痛。

1970和1980年代，硬膜外镇痛技术有了更进一步改善。持续输注取代了医生单次给药，提高了患者的安全性和满意度。在此期间，硬膜外输注泵设计得更加便携和可靠。

1988年，甘布林等描述了“患者自控硬膜外镇痛（PCEA）”。这种技术允许患者根据自己的需求滴定药物量。起初，该技术仅设计了患者自控剂量，但很快大多数临床医生在给药方案中添加了持续背景输注。脊髓阿片受体的发现促进了阿片类药物/局部麻醉药混合物的使用，进一步减少了运动阻滞并降低了局麻药中毒的风险。

目前，腰段硬膜外镇痛被公认为是分娩时镇痛的“金标准”，并被广泛运用于临床。

三、硬膜外疗法中国专家共识（2020版）

硬膜外阻滞疗法在疼痛诊疗中的地位和作用

适应症

（1）急性痛

外伤性剧烈疼痛 、侵袭性大的手术、伴发于某种治疗的剧痛均成为适应证。即术后痛、外伤痛；输尿管结石、胆道结石、胰腺炎；带状疱疹、急性神经根症；冻伤、雷诺综合征、急性血栓症；栓塞疗法。

（2） 慢性痛

神经病理性疼痛：带状疱疹后神经痛、神经根性疼痛、肋间神经痛等；脊柱源性疼痛：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根粘连等；缺血性疼痛：冻伤、雷诺综合征等；其他：心绞痛、心肌梗死、冠心病心律失常、甲状腺功能亢进、交感神经链综合征、癌性疼痛等。

四、硬膜外治疗在国内外的应用：

硬膜外疗法广泛应用于治疗急慢性疼痛、银屑病、胰腺炎、羊水栓塞、非产妇重度子痫前期、扩张型心肌病、神经病理性痛、癌痛等各类疾病。

五、硬膜外阻滞的操作方法

硬膜外阻滞是指在盲探、放射线或超声引导下，将药物注入硬膜外腔扩散浸润到相应神经节段，阻滞背根神经节、相应脊神经或其分支的神经传导通路，以缓解或治疗疼痛。

六、李启芳教授应用硬膜外阻滞疗法在银屑病上取得可喜的治疗效果：

36名患者参加研究，其中32名完成了研究。随访48周期间，除润肤剂外，不允许使用其他治疗。整个研究过程中观察到患者红斑显著改善，在48周研究期结束时，32名患者中有28名(87%)患者的PASI 75明显增强，而32名患者中有18名(56%)患者的PASI 90明显改善。另外，7天内，21名患者中有20名(95%) 报告瘙痒减轻，第1天平均瘙痒减少 82%，第7天平均减少 94%。该研究没有观察到严重的副作用。

七、硬膜外阻滞在慢性肾脏病中的推进

1、大量文献显示慢性肾脏病（CKD）是一种以交感神经激活增加为特征的疾病状态,是肾脏疾病进展的关键因素。

2、 在此基础上发展的肾去神经术（RDN）

RDN是一种通过肾神经阻断的方法，降低交感传出神经的活性，增加肾血流量，增加尿中钠盐和水的排泄，同时降低肾脏肾素释放而达到降低血压的作用。

大量文献显示肾去神经术阻断交感神经能减少CKD患者的房颤风险、尿白蛋白显著减少、eGFR甚至比基线升高、对肾脏具有保护作用。

3、硬膜外治疗在阻滞肾交感神经方面具有的优势：

肾去神经术不可逆的消融肾脏的交感神经，而硬膜外阻滞疗法对肾脏交感神经阻滞具有可逆性。

肾去神经术在肾动脉内操作，容易造成肾脏本身的损伤。

神去神经术可能并发血肿、肾动脉狭窄或夹层，急性肾衰，甚至死亡。

肾去神经术只能阻滞肾脏交感神，范围比较局限。

IgA肾病

免疫球蛋白A（IgA）肾病是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，也是我国最常见的肾小球疾病，占原发性肾小球肾炎的45%-53%。

大约25%-30%的IgA肾病患者会在诊断后10-20年内进展至终末期肾脏病（ESRD）。

IgA肾病的发病机制

IgA肾病的发病机制还未完全明确，目前被广泛接受的理论认为，IgA肾病是多种机制共同导致的，而非单一机制，被称为“多重打击假说”。

此假说有4个环节：

①由遗传决定的致病性半乳糖缺陷型的IgA1（Gd-IgA1）产生并积聚；

②免疫系统合成针对这些Gd-IgA1的抗体；

③这些自身抗体与IgA1结合形成免疫复合物；

④免疫复合物在肾系膜沉积，导致免疫激活，引发肾脏损伤。

IgA肾病的治疗

1、支持治疗手段包括：

使用滴定剂量的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），充分的血压控制、低盐饮食、有氧运动锻炼、减重、和戒烟。

2、激素治疗：

经过积极的支持治疗 6 个月以上，仍然出现持续性蛋白尿（>1 g/d）或肾功能进展的患者使用糖皮质激素治疗。

3、到目前为止，全球各国还没有被批准专门用于治疗IgA肾病的药物，临床上迫切需要开发出特异性针对 IgA肾病并能降低进展为 ESRD 风险的药物。

全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南(2021)

4、争议

然而有关激素的使用仍然存在争议，2项大型多中心临床试验结果不一致，STOP-IgAN研究结果显示免疫抑制组与安慰剂相比尿蛋白有所减少，但两组间的eGFR下降率未见显著差异。

随访10年，两组的肾脏进展ESKD或eGFR下降>40%的发生率无统计学差。

对于免疫抑制剂，在治疗IgA肾病中多数研究未发现有效，因此对于包括环磷酰胺、硫唑嘌呤及钙调磷酸酶抑制剂在内的免疫抑制剂均不推荐使用。

基于TESTING研究结果显示，对于支持治疗下蛋白尿不缓解（>1 g/d）的患者，每年发生肾衰竭的风险为7.8%，加用激素后尽管肾衰竭风险大幅度下降，但是每年肾衰竭风险仍高达4.9%，因此对于IgA肾病急需新的治疗措施.

综上所述，硬膜外疗法技术成熟，能很好的阻断肾脏及其周围的交感神经，对肾脏本身没有损害，阻断肾脏疾病进展的关键因素(交感神经过度兴奋)，从源头上阻断病因，无疑为慢性肾脏病治疗提供了一种很好的、新型的治疗方式，更是为麻醉治疗学打开了一扇窗。

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同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。同时还致力于皮肤病、慢性肾脏病、强制性脊柱炎等病种的探索研究。