肺癌是我国第一大癌症，形势严峻，及时了解、学习最新版肺癌临床诊疗指南中的更新要点是每位临床医生的责任和使命。同时，诊疗指南也为广大同道提供了最新的治疗策略和思路，有助于医生更好地应对肺癌的挑战。
恰逢第30个全国肿瘤防治宣传周，康迅网特邀上海市胸科医院聂蔚教授，总结最新版《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2023版）》（以下简称“指南”）的更新要点，以期对临床有所帮助。
一、筛查与诊断
1.肺癌筛查及随访的调整
（1）本版指南去掉了根据高加索人群流调确定的肺癌高危人群特征（长期重度吸烟），保留了根据中国人群流调确认的肺癌高危人群特征（年龄≥45岁，存在高危因素），使指南更加简洁，更符合我国国情（图1）。
图1 肺癌筛查的人群选择
（2）直系亲属修改为一、二级亲属。
2.筛查技术
指南新增了人工智能辅助技术。这一新技术可降低临床医生的读片压力，且有助于提高肺结节诊断的准确性。
3.年度筛查结果管理建议
（1）由于2021年世界卫生组织肺肿瘤组织学分型已将原位癌和肺不典型腺瘤样增生归入腺样前体病变，因此筛查发现肺结节的处理需要更加谨慎，避免过度诊断和治疗。
（2）增加患教科普等形式，提高居民对肺癌筛查的认识，提高依从性。
二、病理
1.在组织标本诊断原则中，指南新增了4种神经内分泌肿瘤特点，详情见表1。
表1 4种神经内分泌肿瘤特点
注：TTF-1为甲状腺转录因子-1
2.新增SMARCA4缺失未分化肿瘤，并提示病理科医生加以重视。另外，在部分非小细胞肺癌（NSCLC）和神经内分泌肿瘤当中，也存在SMARCA4缺失，其临床意义有待进一步研究。
三、Ⅰ~Ⅱ期NSCLC患者的治疗
基于2023年肺癌相关研究成果的公布，对Ⅰ~Ⅱ期患者的治疗方案进行部分更新。
•CALGB140503研究结果显示，对于肿瘤直径＜2 cm以内的NSCLC，且证实无肺门和淋巴结转移的患者，亚肺叶切除和肺叶切除5年生存率和无进展生存期（PFS）无统计学差异，且前者术后肺功能保留更好。
•JCOG0802研究结果显示，肿瘤直径≤2 cm以内且实性成分占比＞0.5的患者，肺叶切除和肺段切除的围术期并发症几乎无差异，且后者术后肺功能保留更好。
•JCOG1211研究结果显示，肿瘤直径≤3 cm以内且实性成分占比＜0.5、磨玻璃为主的患者，肺段切除后5年生存率和PFS均达到98%。
1.根据以上3项研究，新指南将肺段切除的适应证定为病灶位于肺外周1/2、直径≤2 cm、含磨玻璃成分的早期肺癌可接受的手术方式。
2.新增R-un切除和多原发癌的定义（表2）。
表2 R-un切除和多原发癌的定义
3.新增“驱动基因阴性可切除的NSCLC可使用纳武利尤单抗联合含铂双药化疗进行新辅助治疗（肿瘤直径≥4 cm或淋巴结阳性）”。
•CheckMate 816研究结果显示，相较于化疗组，免疫联合化疗的患者疾病复发、进展、死亡风险降低37%。
四、Ⅲ期NSCLC患者的治疗
基于GEMSTONE-301研究结果（PFS 9.0个月vs.5.8个月），指南新增“舒格利单抗可用于同步或序贯放化疗后未发生病情进展的不可切除的Ⅲ期NSCLC”。
五、Ⅳ期NSCLC患者的治疗
1.Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC的治疗推荐更新要点
（1）伏美替尼用于EGFR敏感突变NSCLC的一线治疗
FURLONG研究比较了伏美替尼和吉非替尼治疗EGFR阳性NSCLC的疗效和安全性，主要研究终点PFS为20.8个月vs.11.1个月，病情进展或死亡风险降低56%。
（2）洛拉替尼一线治疗ALK阳性局部晚期或转移性NSCLC
CROWN研究对比了洛拉替尼和克唑替尼对ALK阳性NSCLC的疗效和安全性，主要研究终点显示，一线使用洛拉替尼，3年PFS率高达63.5%。同时，洛拉替尼在我国经治患者中也显示出较强的抗肿瘤活性，约70%的患者达到客观缓解。
（3）MET外显子14跳跃突变NSCLC一线使用谷美替尼
GLORY研究证实了谷美替尼对MET外显子14跳跃突变NSCLC，无论是初治患者，还是经治患者，其客观缓解率（ORR）均超过50%，分别为66.7%和51.9%，且越早使用谷美替尼，疗效越好。
（4）RET融合NSCLC一线使用塞普替尼
LIBRETTO-001（全球）＆LIBRETTO-321（中国）研究旨在评价塞普替尼治疗中国RET融合NSCLC患者的疗效及安全性，主要终点ORR为84%（全球）和91%（中国）。
（5）ROS1融合、NTRK融合NSCLC一线使用恩曲替尼
前期Ⅰ期研究以及后期拓展结果显示，主要终点ORR为68.7%，PFS为17.7个月（国内与国外持平），提示恩曲替尼对此类患者获益更好。
2.Ⅳ期驱动基因阴性NSCLC的治疗推荐更新要点
（1）非鳞状细胞癌一线治疗可使用特瑞普利单抗+培美曲塞+铂类化疗
CHOICE-01研究对比了特瑞普利单抗+化疗和单一化疗对非鳞状细胞癌驱动基因阴性NSCLC的疗效及安全性。主要终点PFS得到较好的改善。
（2）鳞状细胞癌一线治疗可使用白蛋白紫杉醇+卡铂+斯鲁利单抗
ASTRUM-004研究探索了鳞状细胞癌驱动基因阴性NSCLC患者一线免疫治疗的有效性和安全性，主要终点PFS从5.72个月上升至8.28个月，降低疾病进展风险45%。
（3）鳞状细胞癌一线治疗可使用派安普利单抗+紫杉醇+卡铂治疗
AK105-302研究比较了派安普利单抗+紫杉醇+卡铂和单一化疗对鳞状NSCLC的疗效和安全性。结果显示，派安普利单抗+紫杉醇+卡铂的中位PFS为7.6个月，降低疾病进展及死亡风险56%。
六、小细胞肺癌患者的治疗
1.广泛期小细胞肺癌一线增加斯鲁利单抗、阿得贝利单抗+依托泊苷+卡铂。
2.曲拉西利用于既往未接受过系统性化疗的广泛期小细胞肺癌患者，在接受含铂类药物+依托泊苷方案治疗前预防性给药。
专家简介
上海市胸科医院呼吸内科 副主任医师 医学博士、博士后
文丨上海市胸科医院 聂蔚教授
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
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