作者：医法汇
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案情简介
患者李先生，因“确诊多囊肾6年余，肾功能异常2年余”入住专科医院。次日出院后随即转到市医院住院治疗，入院诊断：尿毒症、多囊肾病、高血压病。5天后行动静脉造瘘术，并行血液透析治疗。术后第2天出院，出院诊断：尿毒症（慢性肾脏病5期）、多囊肾病、高血压病、脐疝、肾性贫血、血小板减少症。
出院一周后，李先生到专科医院行透析治疗，透析过程中下肢导管有微量渗血，遂留院观察。当晚23：40李先生右侧股静脉导管脱出、出血，量约1000ml，导管固定线在位，李先生呼吸急促，牙关紧闭，呼之不应。医生予局部按压止血、用开口器打开口腔等处理后收住ICU。入院诊断:失血性休克、导管渗血、多囊肾、肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压、脑梗死、继发性甲旁亢、多囊肝。
次日李先生转市医院住院治疗，入院诊断：尿毒症（慢性肾脏病5期）多囊肾病、高血压病、失血性体克。第2天查CT，影像号示：咽部异物，伴颈部软组织积气。请耳鼻喉科急会诊，考虑患者异物堵塞可能随时引起窒息、大出血，甚至猝死，建议手术取出异物，转上级医院进一步治疗，患者于当日转省二院住院治疗，入院诊断：喉异物，肾衰竭，贫血，纵膈、皮下气肿。住院27天出院。
出院当日再次入住市医院，予加强监护、透析、对症治疗，先后行“右前臂内瘘造瘘术”、“腔静脉滤器取出术”及“右前臂中段动静脉造瘘术”，住院15天后出院。3天后到省立医院住院治疗，入院诊断：慢性肾脏病5期、多囊肾、高血压、窦某动过缓……，住院期间患者反复房颤发作……，行永久起搏器植入术，术后2天出院回家。出院第5天，患者在家中服农药自杀，医院抢救无效死亡。
患者家属认为，由于专科医院诊疗过程中的过错行为，加重了患者后期两次手术的痛苦，使患者失去对疾病的治疗信心，最终导致患者服毒自杀。起诉专科医院要求赔偿各项损失共计120余万元。
法院审理
诉前医疗事故技术鉴定意见认为，专科医院为患者在尿毒症透析过程中出现导管脱出、失血性休克，患者牙关紧闭，医方为抢救病人使用开口器查看口腔情况，通畅呼吸道，未违反抢救原则。但在使用开口器前未询问是否有假牙，使用时未详细检查牙齿情况，与患者假牙脱落至喉腔、后期行两次手术治疗、病程延长、痛苦及经济负担增加的损害后果有一定因果关系，医方承担主要责任。鉴定结论为本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。
一审法院认为，医疗事故技术鉴定书未认定患者的服毒自杀与专科医院的过错行为存在因果关系，且患方也没有其它证据证明患者的服毒自杀与专科医院的相关诊疗行为存在因果关系，因此，应认定患者的服毒自杀系其自身原因，对死亡赔偿金、丧葬费等患者死亡产生的各项损失不予支持。对于导致患者肾脏疾病的病程延长、痛苦增加产生的合理费用，确定由专科医院承担80%赔偿责任，判决专科医院赔偿患方各项损失共计30余万元。
患方不服，提出上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗损害责任纠纷中患者损害后果的形成原因复杂多样，医疗机构或其医务人员的医疗行为与患者的原发疾病、个人体质及自身过错等原因，共同导致损害后果发生的情形较为普遍。医疗机构或其医务人员对其诊疗行为之外原因引起的损害部分，通常会提出不承担赔偿责任的抗辩事由，而此类抗辩事由是否成立需根据专业意见综合具体案情予以认定。
医疗损害责任纠纷中，医疗机构或其医务人员是否有过错、该过错与患者损害后果之间是否存在因果关系的认定是该类案件的审理难点。一方面，对于未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、违反告知义务等过错的认定，缺乏统一的判断标准；另一方面，对于过错与因果关系的构成认定通常需要借助医疗损害鉴定予以明晰。
医疗事故技术鉴定是医疗卫生行政部门认定医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理法律法规及诊疗规范的依据，属于行政鉴定的范畴。如果构成医疗事故，则由卫生行政执法部门对医疗机构及其医务人员进行相应的行政处罚。
在民事审判领域，医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错，过错与患者损害后果之间是否存在因果关系及具体的原因力等专业性问题，往往通过医疗损害鉴定来完成。但是在诉前存在医疗损害事故技术鉴定的情况下，亦可作为人民法院审理民事案件的证据使用，经诉讼当事人依法质证，人民法院也可以作为认定案件事实的依据。本案中，医疗事故技术鉴定意见虽认定患者自杀与医院相关诊疗行为无因果关系，但由于医院医疗过错行为对患者后期两次手术治疗、病程延长、痛苦及经济负担增加的损害后果有一定因果关系，法院最终参照鉴定意见，判决医方承担了80%的医疗损害赔偿责任。
另外，侵权责任纠纷中的因果关系是指加害行为与损害之间的引起与被引起关系，行为人的加害行为必须是损害后果发生的必要条件，并具有极大增加损害后果发生的可能性。如果无法证明医疗机构的诊疗行为与患者的损害后果之间能够达到这种客观可能性，那么医疗机构就不需要承担侵权赔偿责任。本案中，并无证据证明医方的医疗过错行为与患者自杀身亡之间存在因果关系，患者自杀行为是其对自身生命权的放弃，故此一二审法院对死亡赔偿金、丧葬费等患者死亡产生的各项损失均未予支持。
医疗机构作为提供专业医疗服务的场所，应以提高医疗质量，维护患者安全为宗旨，每一次的违规诊疗行为，都可能对患者的身体、精神带来了极大痛苦，甚至使患者失去生命。因此医疗机构及其医务人员应当在诊疗活动中尽到高度注意义务，密切关注患者的病情变化情况，依法依规执业，保障患者安全，避免医疗纠纷的发生。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
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