*仅供医学专业人士阅读参考
佳例生辉第十期：多年高血糖已使患者的身体“千疮百孔”，HbA1c高达12.6%，且已伴发多种糖尿病并发症，尤其是溃破流脓的足部，时刻提醒着治疗团队需迅速稳定血糖。短期强化后序贯德谷门冬双胰岛素，助力大爷简便降糖，回归幸福退休生活！
病例资料
患者，男，59岁。
主诉：口渴多饮8年，右足溃烂2周。
现病史：
既往史：否认高血压、冠心病病史。
个人史：平时食欲差、饮食不规律。饮酒30余年，平均每日3两白酒，否认吸烟史。
家族史：父母已故，否认遗传病病史。
体格检查：
实验室检查：
辅助检查：
诊断：
1.T2DM
糖尿病性多神经病变
糖尿病性周围血管病变
糖尿病性足3级（wagner分级）
糖尿病视网膜病变III期
糖尿病肾病IV期
2.低蛋白血症
治疗思路：
1、降糖，对症营养支持治疗；
2、抗炎及并发症对症治疗；
3、患肢清创、手术治疗。
降糖方案：短期胰岛素强化治疗方案（门冬+甘精胰岛素）+口服降糖药（二甲双胍恩格列净片），后序贯德谷门冬双胰岛素+二甲双胍恩格列净片。
糖尿病足治疗方案：手术室清创、骨水泥填充，负压封闭引流术护创、植皮。
治疗期间降糖方案调整及血糖变化情况：
门冬+甘精胰岛素注射液强化治疗期间血糖监测情况（mmol/L）
门冬+甘精胰岛素注射液强化治疗结束时血糖监测情况（mmol/L）
德谷门冬双胰岛素剂量调整及血糖监测（mmol/L）
随访：
随访期间治疗方案及血糖监测情况（mmol/L）
医生分享
医学界：本例患者右足溃烂2周入院，那么对于此类糖尿病足合并急性感染的患者，您在制定诊疗方案时作何考虑？
鲁耘曌医生
鲁耘曌医生：糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大[1]，给患者及其家庭乃至整个社会造成重大负担。糖尿病足的治疗应包括全身及局部治疗，需要内分泌代谢科、外科、营养科、骨科等多个科室协作。
（1）控制血糖：对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖，同时尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率，继而降低患者的截肢风险。但由于糖尿病足患者常常年龄较大，合并症及并发症较多，因此不能一味地强调将患者的HbA1c控制在7%以下，应综合评估患者情况并结合相关权威指南，制定个体化控制目标。在有效降糖的同时避免低血糖带来的不良影响。
（2）抗感染：糖尿病足感染使用全身抗菌药物的目的是有效控制感染并防止其向其他部位扩散，抗菌药物治疗要建立在充分有效清创的基础之上[2]。
（3）局部清创：抗菌药物的使用不能代替清创，彻底、充分的清创是成功治疗糖尿病足感染的基础[2]。对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，外科手术是必要的措施[1]。
（4）营养支持：糖尿病足溃疡患者平均年龄较大，若出现营养风险或营养不良，需要适当的营养干预，总体目标是通过健康的饮食习惯，强调各类营养丰富的食物合理搭配，以改善整体健康状况[3]。必要时也可通过药物辅助治疗，例如对于轻中度的贫血患者，我们要明确贫血原因，进行对症治疗；对于严重低蛋白血症的患者，除了优质蛋白饮食以外，我们也可以静脉滴注人血白蛋白以纠正低蛋白血症。
医学界：正如您刚刚提到的，积极控制血糖也是治疗糖尿病足的重要一环。能否请您分享一下本案例中降糖方案制定的过程？
鲁耘曌医生
鲁耘曌医生：本例患者为中老年男性，糖尿病病程较长，既往使用过口服降糖药（二甲双胍）、甘精胰岛素，但血糖控制不佳，高糖毒性持续存在，入院时FPG达到12.7mmol/L，PPG达到18mmol/L，HbA1c 高达12.6%，且已经出现糖尿病多种急慢性并发症，右小腿、右足重症感染、溃烂。 如前所述，对于糖尿病足患者，首选胰岛素控制血糖。
考虑到当时正处于疫情期间，胰岛素泵管路缺乏，因此我们及时启动了基础-餐时胰岛素（1+3）强化治疗方案。经11天的强化治疗，高糖毒性初步缓解，足部感染减轻，FPG降至6.7mmol/L，PPG降至7.7mmol/L，患者即将出院，此时则需要考虑后续长期血糖管理方案。
首先，患者β细胞尚有功能，病情未进展至胰岛素绝对缺乏，但回顾患者病史会发现，患者平时食欲差、饮食不规律，而目前的1+3治疗方案较为复杂，患者不愿每日4次注射，依从性较差。所以治疗方案的选择，需在保证降糖疗效的基础上尽量简化治疗方案；其次，患者的糖尿病肾病已发展至IV期，降糖方案的安全性，尤其是肾脏安全性不容忽视。
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[4]指出，病程长、基线血糖水平高（HbA1c≥9.0%）、胰岛功能差的患者，可考虑序贯胰岛素治疗方案，具体可选择基础胰岛素、预混胰岛素、双胰岛素类似物。
德谷门冬双胰岛素是目前唯一的双胰岛素类似物，可同时补充基础胰岛素与餐时胰岛素。与基础胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可更好地降低T2DM患者的HbA1c且不增加低血糖发生风险；同时，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可减少“肩效应”，更好地模拟生理胰岛素分泌[5]，减少低血糖发生风险。真实世界研究也证实，T2DM患者从胰岛素强化治疗（基础-餐时胰岛素方案）转换为德谷门冬双胰岛素治疗，可进一步改善血糖控制，显著降低HbA1c、FPG，同时低血糖风险显著降低[6]。
在使用实践方面，预混胰岛素使用前需要充分混匀以保证疗效，而德谷门冬双胰岛素为无色透明液体，使用前无需摇匀，且可灵活变动胰岛素的给药时间，随主餐给药即可[5]，使用更为便捷。
在特殊人群使用方面，德谷门冬双胰岛素适用人群广泛，肝、肾功能不全及老年T2DM患者均可安全使用[5]，且无需调整剂量，不会增加患者的肾脏负担，有利于延缓糖尿病肾病的进展。
医学界：如何由基础-餐时胰岛素强化方案转换为德谷门冬双胰岛素治疗方案？
鲁耘曌医生
鲁耘曌医生：《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》指出，基础胰岛素+2~3针餐时胰岛素的患者，可考虑转换为德谷门冬双胰岛素BID治疗，通常以相同单位数量的基础胰岛素剂量开始。 病程稍长、血糖水平较高、β细胞功能较差的患者，可考虑转换为BID的德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药方案，可将原胰岛素日剂量减少20%-30%，按照1∶1分配于两次主餐前注射，并根据血糖进一步调整剂量[5] 。
本例患者短期胰岛素强化治疗结束时胰岛素总剂量为54U，转化为德谷门冬双胰岛素时，因同时加用了口服降糖药，故将胰岛素日剂量减少20%-30%，最终定为早22U，晚20U。后续根据患者血糖监测情况，按照2-0-2简易调节方案（未达到目标FPG增加2U、达到目标则剂量不变、低于目标值则减少2U）进行剂量调节，依次减少2U。至出院时，患者FPG已降至5.9mmol/L，PPG已降至7.3mmol/L，德谷门冬双胰岛素使用剂量也减至早20U晚18U。
出院3个月复诊，患者德谷门冬双胰岛素已简化为QD方案（早餐前注射14U），同时联合口服降糖药，注射次数进一步减少，治疗依从性大大提升，其血糖控制依旧维持在满意水平，FPG为6.0mmol/L，2h PPG为6.7mmol/L，HbA1c为7.1%。患者糖尿病足经清创、植皮等综合治疗后也取得满意疗效。历时三个月，患者重新开启了退休后的幸福生活。
小结
人们常说，“糖尿病不可怕，可怕的是并发症”。一旦发生并发症，糖尿病患者的生活质量将大大下降，一些并发症还可能威胁患者生命。鲁耘曌医生分享的案例正是上述情况的真实写照。
本患者糖尿病病史8年，此次因“右足溃烂2周”入院，血糖持续居高不下，且伴有各种糖尿病慢性并发症，这为糖尿病足的综合治疗带来严峻挑战。紧急情况下，鲁耘曌医生迅速启动基础-餐时胰岛素方案强化控制血糖，血糖初步平稳、足部彻底清创后，转换为德谷门冬双胰岛素联合口服降糖药治疗，进一步改善血糖控制，降低HbA1c水平，同时较三短一长方案注射次数减少，治疗方案得到简化。此外，德谷门冬双胰岛素注射时间灵活，使用前无需摇匀，有助于提高患者依从性；同时，肝肾功能不全者也可安全使用，对本患者而言更是大有裨益。院外治疗3个月后，患者血糖持续平稳，糖尿病足得以改善，德谷门冬双胰岛素简化为QD注射，患者满意度和依从性进一步提升。
专家简介
鲁耘曌 医生
沈阳市第七人民医院，副主任医师
2010年毕业于辽宁中医药大学，硕士研究生
中国中医药信息学会内分泌分会理事
辽宁省养生康复学会中西结合康复专业委员会常委
辽宁省中西医结合学会内分泌分会委员
辽宁省中医药学会精准医学专业委员会委员
擅长中西医结合治疗糖尿病及糖尿病并发症、甲状腺疾病、痛风等内分泌疾病，尤其擅长糖尿病足及难治性慢性创面的清创治疗及预后评估。
参考文献
[1]中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会. 中国糖尿病足诊治指南[J]. 中华医学杂志,2017,97(4)：251-258.
[2]中华医学会糖尿病学分会,中华医学会感染病学分会,中华医学会组织修复与再生分会. 中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅲ）[J]. 中华糖尿病杂志,2019,11(4)：238-247.
[3]薛耀明,邹梦晨. 中国糖尿病足防治指南（2019版）解读[J]. 中华糖尿病杂志,2019,11(2)：88-91.
[4]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(01)：21-31.
[5]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
[6]Özçelik S, Çelik M, Vural A, Aydın B, Özçelik M, Gozu H. Outcomes of transition from premixed and intensive insulin therapies to insulin aspart/degludec co-formulation in type 2 diabetes mellitus: a real-world experience. Arch Med Sci. 2020 Feb 25;17(1):1-8.
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