作者 | 王浩

单位 | 沧州市中心医院 检验科

前 言

肾脏生化检查主要用于肾脏功能评价和慢性肾功能不全分期及治疗评价。常用肾功能检查项目包括尿素（BU）、肌酐（Crea）和基于血清肌酐计算的肾小球滤过率（eGFR）。血肌酐水平基本能反映肾小球滤过率（也就是肾功能），因此，临床上常用血肌酐值来评估肾功能。

而尿素氮和尿酸的产生受食物的摄入和肠道吸收的影响较大，不能客观地反映肾小球地滤过功能。所以，血肌酐值对于肾功能的评价尤为重要，而尿素氮和尿酸可作为评价肾功能的辅助参考。临床上一般血肌酐和尿素氮是等比例变化的，但是有很多特殊情况，笔者就遇到一例肌酐和尿素氮变化趋势相反的案例。

案例经过

某日笔者在值夜班，在审核生化结果时一例异常的仪器报警引起了笔者的注意。某患者的血生化尿素氮为“42mmol/L”(参考值为2.6-9.5)，笔者第一反应应该是一例肾衰患者，但是查看其肌酐时，却让笔者为之一惊：患者的血肌酐为67μmol/L（参考值为41-111）。结果居然是正常的。这立刻引起了笔者的警觉。难道是机器检测出了误差？结果如图1。

图1 患者的生化结果

于是笔者立刻查看样本和仪器状态。发现样本无溶血无黄疸，当日肌酐和尿素氮质控在控。笔者立刻查询患者其它检测结果。血常规如图2，凝血常规如图3，便常规如图4。

图2 患者的血常规结果

图3 患者的凝血常规

图4 患者的便常规

从常规结果中可以看到患者贫血，有轻度感染血象。凝血功能异常。有便血，不排除有消化道出血。但似乎没发现特别有价值的信息。于是笔者打开了患者的电子病历。

患者男，ICU患者，80岁。主诉呼吸困难5年余。患者病情复杂，被诊断为：1.慢性心功能不全急性加重；2.心功能IV级(NYHA分级)；3.主动脉瓣狭窄伴有关闭不全；4.主动脉瓣成形术后；5.二尖瓣脱垂；6.二尖瓣关闭不全；7.二尖瓣钳夹术后；8.心律失常；9.阵发性房性心动过速；10.房性期前收缩[房性早搏]；11.心房额动+；12.完全性左束支传导阻滞；13.冠状动脉粥样硬化性心脏病；14.急性非ST段抬高型急性冠脉综合征；15.肺部感染；16.急性肺栓塞；17.I型呼吸衰竭；18.褥疮(尾部)；19.营养性消瘦；20.高血压病3级(极高危)。

在看看当日患者的主要病程记录：患者晨起体温36.5℃，白细胞、IL-6较前呈下降趋势，PCT、CRP同前，今晨翻身拍背时发现褥疮处有污秽分泌物渗出，痰液性状为白色稀薄痰液;血气分析呼碱较前加重，代酸同前，血钠较昨日稍上涨153-153.1mol/L;营养方面，调整肠内及肠外养喂养比例后，白蛋白较前稍上涨32.2-32.7g/L;抗凝方面，患者瘀斑未见明显扩大，淤血点较前略增多，血小板较前略升高。

案例分析

临床上血尿素升高而血肌酐不升高的情况相对来说不是很常见。主要原因有如下情况。

一、严重烧伤

严重烧伤患者在治疗过程中会出现血肌酐正常而血尿素氮持续升高的现象，这主要有以下几个原因：

①烧伤患者血管通透性会增加，导致大量体液外渗，使得机体有效循环血量下降加之烧伤导致的创面和呼吸道失水会加大患者有效循环量的损失从而造成机体微循环障碍、组织血流灌注不足以及肾小球滤过率下降。以上种种原因降致使血尿素氮滞留在血液中，造成血液中尿素升高。

②烧伤后会导致应激性溃疡出血，血液进入肠道后被蛋白酶水解成氨基酸。氨基酸经血液循环到肝脏，经脱氨基还原生成氨，血氨通过鸟氨酸循环代谢成为尿素，增加了血尿素氮的来源。

③严重烧伤患者，经手术和抗休克治疗后会输入大量血制品，很难避免会输注非新鲜血液制品。有研究表明，全血保存21天后其中血氨浓度是新鲜全血的9倍。这些血液制品进入患者体内，高浓度的血氨经鸟氨酸循环代谢成为尿素，从而引起血液中尿素浓度升高。

④患者严重烧伤后失去皮肤的保护极易感染，感染后炎症因子以及激素释放增加，加之机体体温升高导致机体代谢速率增加乃至出现代谢紊乱，从而导致肌肉内的蛋白质分解速率远大于机体合成速率。蛋白质分解代谢成尿素，使血液中尿素浓度升高。

二、消化道大出血

消化道出血（特别是上消化道出血）时，患者血清尿素氮水平亦会异常增高，主要有以下原因：

①消化道大出血产生的血液迅速进入肠道，被肠道中丰富的蛋白水解酶快速水解成氨基酸。氨基酸经脱氨基作用还原生成氨后再次进入血液循环，血氨通过鸟氨酸循环代谢成为尿素，增加了血尿素氮的来源。

②患者消化道大出血后，其血容量在短时间内急剧下降，造成机体血液性缺氧。缺氧会刺激交感神经兴奋，从而致使α-肾上腺素能受体刺激血管收缩，肾脏血流量会减少，导致肾小球滤过率降低、肾排泄功能减弱，尿素氮排泄减少，导致血液中尿素水平升高。

血液中的肌酐是机体内肌酸代谢产生的废物，一方面，因为肌酸的含量与肌肉量呈正比。所以肌肉的含量会影响体内肌酐水平。另一方面，正常情况下，机体以恒定的速度合成肌酐，再以相同速率从肾小球滤过排出肌酐。因此，机体蛋白摄入量及肾小球滤过能力才是影响血清肌酐水平的关键因素，而消化道出血并不会影响体内血肌酐水平。

本案例患者凝血常规异常，身体有瘀斑，加之贫血和大便潜血阳性，很有可能是消化道大出血导致的血肌酐不高而血尿素升高的这一异常现象。

三、剧烈呕吐，腹泻等情况

急性血容量不足，如进食不干净或变质食物导致严重呕吐、腹泻等原因引起失水，血液浓缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率减少，可出现肾前性肾功能衰竭早期表现，初期血尿素氮升高而血肌酐不高。

此外，患者服用过量降压药导致血压降低，低血压可引起肾脏灌注不足，导致对尿素重吸收增加，也会导致血尿素氮升高。此时肾脏功能是正常的，因此肌酐水平不受影响。

本案例中的患者，存在高血压，应用多种降压药也有可能造成血尿素氮升高，而血肌酐正常。

四、高蛋白饮食

高蛋白饮食，尤其是食用动物血液会引起血尿素氮升高。由于尿素氮是蛋白质代谢的产物，所以如果摄入蛋白比较多，如鸡鸭鹅蛋、瘦肉及豆制品，产生的尿素氮也会增多。

案例总结

医学上的肾功能主要包括肾小球滤过功能、内源性和外源性物质分泌功能、肾小管的重吸收和排泄功能以及酸碱调节和浓缩稀释功能。而在临床应用检测中，肾功能主要指的是肾小球的滤过功能。理想的评价肾小球滤过功能的指标最好应具备以下条件；①完全被肾小球滤过②为终末代谢产物③不被肾小管重吸收，或者重吸收后被肾小管降解，不在回到血液循环中。

血尿素是蛋白质的终产物，但是40％-50％被肾小管重吸收，其受生成量、肾小球滤过率和肾小管重吸收的共同影响，仅在一定程度上反应肾小球的滤过能力。而与之相比，血肌酐只有少量通过肾小管排泌，在评价肾小球滤过率上的优势要强于血尿素。真因为二者存在这样或者那样的缺点，所以都不是理想的肾小球滤过率的评价指标。而且由于肾脏有强大的储备能力，一般情况下，只有当肾功能下降50％左右时，血清肌酐和尿素才开始增高。所以我们在评价肾功能时，要客观的看待这两个指标。

专家点评

朱一堂 沧州市中心医院检验科主任 主任技师 硕士研究生导师

生化中肾功能的检测作为检验科的常规检测项目，可为很多疾病的早期诊断以及疾病的评估提供依据。由于实验方法局限性以及受患者病情等多种因素的影响，很多项目的检测并不能反映患者体内的真实水平。这时作为我们检验人一定要从实际出发，排除方法学以及疾病等因素的影响，寻求患者血液成分真实含量的真相。

【参考文献】

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[4]涂植光，临床检验生物化学检验北京：高等教育出版社，2006;194-197.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼