对降压治疗有误解的患者中，每天测血压的患者更容易擅自停药。
撰文丨黄思宇
“平时要记得量血压啊。”如果你得了高血压，医生十有八九会这样说。
然而，中国医学科学院阜外医院李静教授团队近期在Cardiology Discovery上发表的研究发现，家庭血压监测并没有改善高血压控制情况，且在对降压治疗有误解的患者中，每天测量血压的患者更容易擅自停药。“平时记得量血压”的效果是有条件的。
“刚看到这个结果时我们也很诧异，但采用了不同的分析方法，得到的结果都是一致的。我们认为这个结果是可靠的，值得去探究背后的原因。”论文第一作者李佳颖告诉“医学界”。
不过她也强调，这一结论并不代表临床医生不再需要推荐家庭血压监测，而是有必要对高血压患者科普降压相关知识，改善其对降压治疗的认知，从而减少患者误以为自己血压很好而自行停药的情况，帮助更多患者实现长期良好的血压控制。
家庭血压监测真的有效吗？
家庭血压监测是临床医生最常对高血压患者提出的建议，获得了美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）等权威医学机构推荐。
2020年6月，AHA和美国医学会（AMA）联合发布声明《家庭自我血压监测》指出，家庭自我血压监测有助于改善高血压的诊断和管理，其意义包括提高高血压知晓率、诊断准确性、预后判断准确性等。ESC早在2008年就发布指南指出，家庭血压监测在提高患者降压依从性、预测高血压对器官损伤和心血管事件的影响等多个方面具有优势。
在国内，《2019中国家庭血压监测指南》指出，家庭血压监测已成为有效提高高血压知晓率与控制率不可或缺的手段，建议家庭血压监测每日早、晚各测量2-3次。初诊、治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标者，应于就诊前连续测量5-7天；血压控制良好时，每周测量至少1天。
尽管如此，放眼国内，对于家庭血压监测有效性的大规模观察性研究依然是一片空白，这也是李静教授团队开展这项研究的初衷。他们希望借此了解，在真实世界中，家庭血压监测的效果究竟有多大？
从2019年到2020年，他们在全国23个省级行政单位的102家医院和14家基层医疗机构收集高血压患者数据，包括门诊患者和部分住院患者，最终纳入5363例年龄≥50岁、心血管风险高的高血压患者。在患者入选时，研究人员询问了患者是否有血压计，以及平时测量血压的频率，并统一测量了他们的诊室血压。
研究发现，在所有患者中，85.9%拥有血压计，每天、每周、每月监测一次血压的患者分别占24.2%、37.6%、17.3%，另有20.9%的患者血压监测频率少于每月一次。基线时，患者的平均收缩压和舒张压分别为146.6mmHg和81.9mmHg，仅28.5%的患者血压得到控制（诊室血压<140/90mmHg）。
研究人员还通过问卷调查了入选患者对降压治疗的认知情况，主要聚焦两个方面：（1）患者认为血压降到多少算达标？（2）对高血压的药物治疗是否有正确认识？包括是否需要长期规律服药、血压降至正常范围后是否就可以停药等。分析发现，47.8%的患者对降压治疗有误解，这也成为后来分析研究结论的关键因素。
研究人员发现，无论患者对降压治疗的认识正确还是错误，家庭血压监测频率与基线血压控制情况均无显著关联，意味着家庭血压监测并未改善血压控制状况。
每天测血压的患者服药依从性更差？
研究对入组患者进行了1年随访，并收集了患者每次就诊的药物依从性信息。结果显示，1年随访期间，23.9%的患者有过不能坚持规律服药（规律服药定义为两次随访之间服药天数超过80%），其中79.7%的患者是由于感觉病情好转而未经医生批准停药，其他原因还包括担心药物不良反应等，反映了患者对高血压药物治疗的认识不足。
研究还进一步分析了血压监测频率与服药依从性的关联性，得到了意料之外的结果：与监测频率少于每月一次的患者相比，每日监测血压的患者服药依从性更差。一开始，作者以为可能是分析方法有误，导致结果出现误差，于是再次检视讨论了可能引起误差的环节，包括研究对象入排标准、统计分析模型、服药依从性的定义等，也尝试了采用其他合理的分析方法进行敏感性分析，但结果都是稳健一致的。
不过，探究没有就此止步，作者试图分析，是什么因素导致了这一令人诧异的结果？他们基于多种可能的影响因素进行分析，包括患者入组初期血压是否得到控制、高血压病史的长短等等，但始终没有为研究结论找到合理的解释。直到将降压认知作为分层因素进行分析时，结果让他们眼前一亮。
分析结果显示，在对降压治疗有正确认知的患者中，血压监测频率与服药依从性没有显著关联性；而在对降压治疗有误解的患者中，最频繁监测血压（每日监测）的患者未能坚持降压治疗的比例最高（29.9%）。与血压监测频率少于每月一次的患者相比，每天监测血压的患者更可能不坚持服用降压药物。
越关心自己血压的人为什么越容易擅自停药？李佳颖向“医学界”介绍，很有可能是因为患者对降压目标值和长期规律服药的认知不正确。“比如有的患者测血压是为了判断需不需要服药，今天测血压不达标就吃药，明天测血压达标了就停药。他们认为血压降到150/100mmHg就算达标了，就自己停药了，但实际上血压没达标。经常擅自停药，并不能将血压长期控制在合理范围内。”
“相比之下，有些患者虽然测血压并不频繁，但他们测血压不是为了看能不能停药，而是看这段时间血压控制的情况，这类患者的服药依从性就比较好。”李佳颖说。
还要进行家庭血压监测吗？
虽然研究结果颇具颠覆性，但李佳颖强调，这并不意味着临床医生不再需要向患者推荐家庭血压监测。患者的降压认知是否正确并不影响临床医生对降压方案的选择，临床医生决策主要依照的还是患者的血压值、高血压病因、是否合并其他基础病等病情因素。
对于是否需要对家庭血压监测的方式、频率等进行调整，李佳颖认为，仅靠这次观察性研究还无法得出结论，需要通过未来更多的研究和临床实践，来寻找更有力的证据。
不过，李佳颖指出，本次研究结果确实彰显了降压认知对血压控制效果的影响，意味着有必要将其纳入对高血压患者的基层管理中。论文的结论部分也写道：患者对高血压治疗的误解可能会损害血压监测对实现药物依从性的作用。需要将正确的降压认知全面纳入高血压患者管理。
在跟随李静教授从事慢病公共卫生研究时，李佳颖也关注着慢病患者的基层管理情况。以高血压患者为例，她发现，虽然高血压患者基层管理已经推行多年，但由于资源分布不均、发达城市中仍有患者居住地偏远、不同地区执行力度有差异等原因，高血压相关健康科普仍难以覆盖到全人群，相当多高血压患者存在错误认知。
“还有一部分患者有机会接受健康科普知识，但仍然比较固执，总是抱着自己的想法，不接受科学的降压治疗。对于这类患者，需要找好的办法去改变他们的认知和行为。”李佳颖说。
近年来，许多研究表明，信息化、智能化干预手段对改善降压认知很有帮助。一项汇集北美、欧洲、亚洲、南美和非洲18个国家51项研究的荟萃分析表明，各类现行的电子健康干预措施在应用3-12个月后，几乎均可有效降低高血压患者的血压，可作为高血压自我管理的有效工具。
“现在已经有一些App产品，提供的服务很全面，涵盖家庭血压监测、用药建议、医生咨询等。社区医院可以将其纳入高血压基层管理中，代替平时的定期随访，不仅减轻工作负担，提高随访效率，也有助于改善高血压患者的降压认知，帮助他们更好地实现长期血压控制。”李佳颖说。
参考文献：
[1]Home Blood Pressure Monitoring and Its Association With Blood Pressure Control Among Hypertensive Patients With High Cardiovascular Risk in China. Cardiol Discov, 2024, 4(1): 15-22.
[2]https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-7/Home-Blood-Pressure-Monitoring-the-European-Society-of-Cardiology-Guidelines
[3]https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000803
[4]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34601205/
[5]2019中国家庭血压监测指南-中国循环杂志
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来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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