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作为慢阻肺病防治的第一道防线,基层医院如何在慢阻肺病防治中发挥作用?

基层医院是帮助筑牢公民健康的第一道防线,从基层角度出发,应当如何开展慢阻肺病防治工作?为此,中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会、呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组等机构牵头制定了《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南(2024年)》(以下简称基层指南)[1]。

基层指南在修订过程中进行广泛网审,听取基层医生的需求和建议,切合我国基层医疗卫生机构的实际情况,使本指南在慢阻肺病的防、诊、治和基层管理等各个方面都更加清晰实用,突出了基层特色,并兼顾系统性与针对性,适合基层医生学习并应用于临床工作[2]。本文从“基层医疗卫生机构的慢阻肺病患者管理”以及“慢阻肺病患者的基层自我管理”两部分内容进行介绍:

一、基层医疗卫生机构的慢阻肺病患者管理

基层医疗机构在慢阻肺病管理中的作用:①对慢阻肺病高危人群进行筛查和早期诊断;②对已经确诊的慢阻肺病患者进行建档、综合评估、药物及非药物治疗与干预、长期随访管理、合并症和并发症的监测等;③对需要转诊到上级医院的情况,及时评估并启动双向转诊工作。

慢阻肺的分级管理流程(图1):

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图1 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺病)分级管理流程图

慢阻肺病的筛查和病例发现

结合基层医院检验检查设备现状,基层指南指出,慢阻肺病患者主要症状为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰,早期患者可无明显症状。因此筛查应在普通人群中进行,基于人口学信息(如年龄、吸烟史等),对无症状个体进行检查。高危人群的确定需要结合年龄、症状、危险因素及家族史等多方面因素,基于国人特点开发的慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷(COPD-SQ问卷)是更适用于我国慢阻肺病高危人群的筛查量表。若总分≥16分,则需进行进一步检查,明确是否患慢阻肺病。

表1 COPD-SQ问卷

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慢阻肺病的随访

对于已纳入慢性病综合管理的慢阻肺病患者,应定期随访及评估,每3~6个月检查1次,检查内容应包括(表2):

表2 慢性阻塞性肺疾病基层随访管理内容

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注:FEV1第1秒用力呼气容积;mMRC改良版英国医学研究委员会;BMI体重指数

慢阻肺病患者的转诊

因基层医疗资源有限,有时会面临无法满足患者疾病需求的情况,此时需要向上级医院转诊。根据患者情况及病情严重程度不同,分为普通转诊和紧急转诊(图2):

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图2 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺病)患者转诊指征

慢阻肺病的综合管理

对于已确诊的患者,应建立个人及家庭健康档案,纳入慢性病综合管理,包括健康教育、戒烟干预、营养状况评估与干预、康复评估与干预、心理状况评估与干预等(表3)。

表3 慢性阻塞性肺疾病综合管理

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二、慢阻肺病患者的基层自我管理

有效的自我管理可以开发慢阻肺病患者的潜能。在医护人员的指导下,患者可正确认识慢阻肺病的危害,了解戒烟的重要性,学习掌握健康的生活方式和规范的康复技能,进行规范治疗,及时识别急性加重状态。基层指南指出,患者应与基层医生密切互动,并按照制定的管理计划开展自身疾病管理。具体如下:

(一)按照个体化的原则,与患者及其照护者共同制订计划方案,根据患者病情制定近期和远期目标,以及需要患者自身完成的管理内容。自我管理的内容及要点(表4):

表4 慢性阻塞性肺疾病患者自我管理内容

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(二)医患共同决策,至少每3个月定期随访1次,评估自身的病情,修改自我管理方案和目标。正确掌握吸入药物的使用方法和注意事项,有效开展适合自身的肺康复训练,增强药物治疗的依从性,在紧急情况下及时寻求医疗帮助。

(三)主动选择有呼吸专长的全科医生进行家庭医生签约管理,通过面对面或微信等形式开展一对一健康管理服务。

基层指南推荐,通过面对面、健康大课题、微信或视频讲座等多种形式开展包括慢阻肺病相关知识、规律用药、戒烟、疫苗接种、肺康复训练、定期随访、急性发作的识别及处置等在内的健康教育,鼓励患者更好地认识慢阻肺病,制定行动计划,开展自我管理,提高自我管理效能,使患者掌握有益于慢阻肺病防控的健康行为和生活方式,消除或减轻危险因素,预防和延缓慢阻肺病的发生发展,进一步控制症状,提高患者的生命质量。

总结

基层医院在慢阻肺病防治中承担着早期诊断、长期治疗、健康教育、随访转诊等多项重要任务。希望通过基层指南的推广,加强基层医院的能力和服务水平,提高慢阻肺病患者的管理质量,减少患者的病情恶化和住院率,促进社区居民的健康和生活质量。

参考文献:

[1] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南(2024年). 中华全科医师杂志,2024,23(00):600-624.[2] 杨汀. 立足基层,持续提升慢性阻塞性肺疾病的基层诊疗与管理水平. 中华全科医师杂志,2024,23(00):546-548.

审批编号:CN-134600 过期时间:28/04/2025

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