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这个细节，你一定要了解！
撰文丨简书
药物是临床医生治病救人的一把武器，我们需要熟知应用每一个药物的特性，才能用好这把武器。否则，一不小心，这把武器有可能变成伤人凶器。
本来是房颤，
这么突然就室速了呢？
“哐——”医办室的门被打开。
“医生，8床出室速了，你快过去看一下。”
急忙来到床边，患者已经意识模糊，监护器上跳动着的心电波形像扭动的丝带上下翻转——尖端扭转型室速（Torsade de pointes，TdP）（图1） 。
此时，住院医已经将除颤仪充好了电，非同步双向200J电除颤后，很快心电波形恢复窦性心律。
图1：患者意识模糊时心电示波
“2g硫酸镁入50mL生理盐水10min内泵入，另一条静脉通路持续静脉滴注500mL生理盐水+2g氯化钾+2g硫酸镁。复查一份心电图。”
此时患者悠悠转醒，心电监护心室率62次/分，血压110/60mmHg，生命体征平稳。
这是一个阵发性房颤应用伊布利特药物复律的老奶奶，68岁，无器质性心脏病病史。发现阵发性房颤6个月，CHA2DS2-VASc评分3分 （高血压、＞65岁、女性） ，一直口服达比加群酯抗凝及胺碘酮控制节律，但效果不佳，此次为行伊布利特药物复律收入院。
术前化验肝肾功能正常，血钾4.43mmol/L，甲功正常。心电图：心房颤动伴快速心室反应，心室率139次/分，QTc 456ms。心脏超声LVEF 58%，左房前后径42mm，略增大。
术中第一组伊布利特1.0mg （20mL） 缓慢静推10min，未恢复窦性心律，间隔10min后，第二组伊布利特静推过程中出现TdP及意识丧失。除颤后复查心电图，窦性心律，心室率62次/分，QTc 593ms，明显延长。
QTc间期竟然延长134ms！
这个药什么情况？
伊布利特作为新型的III类抗心律失常药物，因其较高的房扑、房颤转复成功率而备受临床医师青睐，常常用于新发房扑、房颤的药物转复。其最主要及最危险的并发症是TdP。
我们临床实践中也用过不少伊布利特药物复律，但很少见到TdP。即使心电监护发现TdP，持续数秒钟也都自行转复窦性心律。出现持续性TdP并需要电除颤、术后QTc间期延长134ms的案例还是头一次见到。
到底是谁的“锅”？难不成这个患者“很特别”？
首先，无电解质丢失诱因，血钾＞4.0mmol/L，除外电解质紊乱因素；
伊布利特的分布容量大，全身血浆清除率高，半衰期平均6小时，不容易体内蓄积，并且该患者肝肾功能正常，除外药物蓄积中毒诱因；
心衰、心肌缺血及心肌肥厚等心肌重构病因，常导致心肌复极重构，构成恶性心律失常的基质，但该患者没有心功能不全临床表现、心脏超声左室射血分数 （LVEF） 正常，无心肌梗死病史、无心肌缺血临床表现，心电图及心脏超声无心肌肥厚等结构性心脏病证据，均不支持；也没有病窦综合征、II度或以上的房室传导阻滞、多形性室速的病史。
难道跟口服6个月的胺碘酮有关？胺碘酮和伊布利特同为III类抗心律失常药物，通过抑制外向钾离子流、延缓复极，延长心肌动作电位时程 （action potential duration，APD） 及不应期，从而终止房颤。
心电图表现为QT间期延长。既往研究指出，QT间期延长是TdP发作的一个危险因素。胺碘酮联合伊布利特会进一步加重QT间期延长，理论上会更加容易诱发TdP。
那么，胺碘酮会是伊布利特诱发TdP的帮凶么？
带着这个疑问我们查阅了文献，发现——
胺碘酮：这个锅我不背！
单药应用时，伊布利特组TdP的发生率约2%-8%，胺碘酮组则不到1%，伊布利特组明显高于胺碘酮组。
关于联合应用，近年来，循证医学研究提示，长期应用胺碘酮未能复律的患者继续应用伊布利特治疗能提高转复率；新发房颤应用伊布利特未成功复律的患者也能再用胺碘酮尝试复律治疗。
2001年发表在Circulation上的一篇研究显示，长期口服胺碘酮的持续性房颤患者联合应用伊布利特进行复律治疗是安全有效的。
2005年PACE上的一篇研究也显示，接受胺碘酮治疗的患者再联合伊布利特复律的安全性及有效性不劣于伊布利特单药组。
上述两项研究中口服胺碘酮导致QTc间期延长 （QTc间期＞440ms） 的患者并未被排除入组，提示胺碘酮导致的QTc间期延长并不增加TdP发作的风险。
Oral等在一项随机对照研究中报道，对房颤行肺静脉节段性电隔离后即刻房颤复发、电复律未能成功、且静脉应用伊布利特或胺碘酮单药不能复律的患者，序贯联合静脉胺碘酮或伊布利特能够进一步成功复律。
因此，2010年我国《伊布利特临床应用中国专家共识》指出，伊布利特用于正在服用胺碘酮治疗的房扑或房颤患者同样安全有效，疗效与伊布利特单独应用相似。
如果房扑或房颤患者应用伊布利特未能复律时，再给予胺碘酮每日常规剂量继续尝试复律治疗也是安全的。
对于静脉胺碘酮联合应用，虽然近年有同时应用的报告，但临床证据并不充分，共识建议在伊布利特注射后间隔4h使用 （考虑到伊布利特半衰期等药代动力学特性） 。心衰患者中两药的合用尚未充分评估，不推荐二者联合应用。
专家简介
唐群中
男，硕士，心血管内科副主任医师，任中国医促会中老年医疗保健分会青委会委员，北京医学会心电生理和起搏分会第二届青年委员会委员，北京医学会血栓与止血分会青年委员会委员，北京中西医结合学会第一届核医学专业委员会临床学组委员，1999年毕业于华西医科大学，2007年获北大医院心血管内科硕士学位，2014年取得心内科起搏电生理证书，2015年获首钢公司优秀共产党员。从事心血管内科工作十余年，先后于北大医院、朝阳医院、上海新华医院进修学习起搏器植入及射频消融术，擅长各种缓慢及复杂快速心律失常、心力衰竭的药物和介入治疗。
参考文献
[1] Glatter K, Yang Y, Chatterjee K, et al. Chemical cardioversion of atrial fibrillation or flutter with ibutilide in patients receiving amiodarone therapy. Circulation. 2001 Jan 16;103(2):253-7.
[2] Korantzopoulos P, Letsas KP, Kotsia A, et al. Ibutilide and novel indexes of ventricular repolarization in persistent atrial fibrillation patients. World J Cardiol. 2013 Jul 26;5(7):242-6.
[3] Ding C. Predicting the degree of drug-induced QT prolongation and the risk for torsades de pointes. Heart Rhythm. 2011 Oct;8(10):1535-6.
[4] Patsilinakos S, Christou A, Kafkas N, et al. Effect of high doses of magnesium on converting ibutilide to a safe and more effective agent. Am J Cardiol. 2010 Sep 1;106(5):673-6.
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