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时间就是生命，脑出血患者的血压控制，速度是关键！
撰文：静心
脑出血（ICH）是一种常见而又难治的疾病，ICH患者1个月死亡率高达35%～52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。在ICH的治疗中，控制血压所需时间被视为影响疗效的关键因素。
近日，RAINS（Rapid,Aggressive,and Sustained Normotension in Acute ICH）研究团队于Neurology上在线发表了一项研究[1]，旨在探究强化降压与影像学表现、临床状况以及患者功能预后之间的复杂关系，为ICH患者治疗策略的优化提供科学依据。
图1：文章发表于Neurology
急性ICH患者早期迅速实现强化降压，
或可带来更佳治疗效果？
ICH患者常伴有血压升高，且增加了血肿扩大与不良预后的风险，早期控制血压是ICH患者最有希望的治疗方法。因此，依据INTERACT3试验[2]结果，急性期管理的核心是强化降压治疗，其目标为收缩压（SBP）≤140mmHg。
同时，INTERACT2的事后分析[3]表明，早期降压，即治疗开始的1h内迅速达到SBP<140 mmHg，对于急性ICH患者安全有效，且可改善其躯体功能的结局。此外，急性ICH期间较高的SBP变异性已被证实与不良预后相关。
因此，研究人员提出假设：在急性ICH患者中，若在早期能迅速实现并稳定维持强化降压目标（SBP<140mmHg），其血肿扩大程度有望显著降低，进而改善预后状况。
快速、强化和持续血压控制方案疗效更佳！
RAINS是一项在西班牙加泰罗尼亚地区的多中心、前瞻性、观察性队列研究。该研究历经4.5年，自2018年1月1日起至2022年6月30日止，致力于深入探讨急性ICH中快速、强化和持续降压治疗的效果与影响。
本研究按照标准（如表1）共纳入312名患者，其接受治疗时遵循最新发布的自发性ICH管理指南。作为常规临床护理，患者接受了基线CT扫描和24h（±2h）CT扫描，同时配合24h无创血压监测，并根据快速（目标在≤60分钟内达成）、强化（目标SBP<140mmHg）和持续（目标在24h内维持稳定）的血压控制方案进行管理。
此外，为确保降压效果并减少变异性，患者采用单次及持续静脉注射抗高血压药物。同时，血压记录使用自动电子设备，并根据血压变化调整测量频率。
表1：纳入和排除标准
研究人员详细记录了在患者60分钟内实现SBP目标的情况，以及24小时SBP的变异性。主要结局指标为24小时内血肿是否扩大（扩大标准：与基线CT扫描相比，ICH体积的绝对增加量大于6毫升或相对扩大超过33%），次要结局包括早期神经功能是否出现恶化（END，即24小时内NIHSS卒中量表评分增加≥4分），以及90天时的改良Rankin量表（mRS）评分。
结果显示，降压治疗开始后，60分钟内（中位数），57.1%的患者达到了SBP目标。在血压监测的前24小时内，平均SBP维持在137.4mmHg，且SBP变异性较小，为21.0mmHg。
关于血肿扩大这一主要结局，研究人员发现，在274名血肿扩大分析的患者中，70名（25.6%）患者出现血肿扩大。在血压监测的前24小时内，仅使用1种降压药物与使用多种降压药物的患者血肿扩大率相近。值得注意的是，60分钟内达到SBP目标的患者血肿扩大率较低（19.7%），而未达到目标的患者血肿扩大率则较高（33.3%）。此外，生存分析显示，血肿扩大患者在60分钟内实现血压控制的可能性较低（p=0.033，图2A），而在6小时内的分析则无显著差异（p=0.210，图2B）。
在纳入早期神经功能恶化分析的291名患者中，19.9%患者出现恶化。尽管SBP降低与神经功能恶化无直接关联，但60分钟内达到SBP目标的患者恶化率较低。
此外，在90天功能结局方面，中位mRS评分显示多数患者功能受损。多重有序回归分析表明，60分钟内达到SBP目标的患者mRS评分较低（aOR 0.48，95% CI 0.32-0.74；图3），且较低平均SBP和较小变异性与较好功能结局独立相关。
图2：基于血肿扩张和早期神经系统恶化发生的血压控制概率的Kaplan-Meier曲线
图3：基于在60分钟内达到SBP目标的90天改良Rankin量表评分
ICH患者需尽早启动降压治疗，
且维持稳定SBP目标！
研究人员表示，INTERACT3试验证实，强化降压管理显著改善急性ICH患者预后。尽管医疗界普遍认为降压有助于减少血肿扩大，但此前试验未能明确此效果，这可能与降压治疗启动延迟及CT扫描标准化不足有关。
因此，RAINS研究应运而生。本研究发现，急性ICH患者在发病后6小时内进行扫描，并在降压治疗开始后60分钟内达到SBP<140mmHg的强化目标，与血肿扩大发生率降低显著相关。同时，这一强化目标还与早期神经功能恶化减少、90天时的mRS评分改善以及独立行走能力提高独立相关。
值得注意的是，尽管前24h内平均SBP和SBP变异性与血肿扩大之间未观察到直接联系，但较低的平均SBP和变异性却与更好的临床及功能预后紧密相关。且这些结果在一系列敏感性分析中均保持稳定。
同时，本研究强调，迅速降压至SBP目标可显著减少血肿扩大并改善预后。研究人员表示，此试验中干预时间线高效，从发病到给药时间大幅缩短，表明迅速降压对预防血肿扩大至关重要。因此，尽早启动降压治疗或有助于减少急性ICH血肿扩大。
此外，本研究还发现，急性ICH发病后24h内维持稳定低SBP与更好的临床、功能预后相关，与血肿扩大无直接联系。这提示稳定血压可能涉及除减少血肿扩大外的其他机制。因此，未来治疗方案和临床试验应综合考虑迅速达到并维持稳定SBP目标。通过实施综合管理策略，有望提高急性ICH患者的治疗效果和生活质量。
值得一提的是，本多中心前瞻性研究优势显著，包括早期降压治疗启动、单一一线降压药物使用、高比例患者在60分钟内达到严格SBP目标，以及血压和血肿扩大的严格系统评估。然而，解读结果时需考虑局限性，如因果关系的建立、患者群体选择及评估方式等。
总而言之，研究发现，快速降压（60分钟内SBP<140mmHg）且维持低而稳定的SBP与血肿扩大减少及更佳预后相关。通过优化降压策略，有望为急性ICH患者带来更好的治疗效果和生活质量。
参考文献:
[1] Rodriguez-Luna D, Pancorbo O, Llull L, et al. Effects of Achieving Rapid, Intensive, and Sustained Blood Pressure Reduction in Intracerebral Hemorrhage Expansion and Functional Outcome[J]. Neurology, 2024, 102(9): e209244.
[2] Ma L, Hu X, Song L, et al. The third Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3): an international, stepped wedge cluster randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2023, 402(10395): 27-40.
[3] Qureshi A I, Huang W, Lobanova I, et al. Outcomes of intensive systolic blood pressure reduction in patients with intracerebral hemorrhage and excessively high initial systolic blood pressure: post hoc analysis of a randomized clinical trial[J]. JAMA neurology, 2020, 77(11): 1355-1365.
责任编辑：CiCi
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