异氟烷麻醉时多巴胺和去氧肾上腺素对肥厚性心肌病患猫血压的影响|低血压|去氧肾上腺素|多巴胺|异氟烷|心律失常|心肌病|心脏|猫血压|血管

作者：宠物医师网编委会‍‍

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肥厚性心肌病（HCM）是猫的主要心脏病，具有发病率高、麻醉风险大、死亡率高等特点。HCM患猫在麻醉时常常令临床兽医师头痛。肥厚型心肌病的并发症包括充血性心力衰竭、SAM症、室上性和室性快速性心律失常以及全身低血压。本文介绍了多巴胺和去氧肾上腺素对HCM患猫异氟烷麻醉时血压的影响。

图1 肥厚性心肌病图解

由于负性肌力和全身血管扩张作用，健康猫和吸入麻醉剂麻醉的HCM猫均会发生低血压。健康麻醉猫持续低血压的治疗方法是使用正性肌力药，如多巴胺和多巴酚丁胺。这些药物通过增加心输出量来增加血压；还可以通过给予α1肾上腺素能受体激动剂收缩血管，如去氧肾上腺素来增加血压。然而，HCM患猫在临床上常出现心输出量和组织灌注量减少，此时通过血管收缩起到的升血压作用微无其微；另外，由于HCM患猫室间隔肥厚，左心室流出道受阻，使左室流出道处血流加速，该处产生负压效应，吸引二尖瓣前叶在收缩期向前移动，此为SAM征，形成血栓的风险增加。因为病情复杂，HCM患猫的麻醉风险也大大增加。通过在低血压、异氟醚麻醉的HCM患猫中测定递增剂量多巴胺和去氧肾上腺素对血压的影响。

图2 SAM症超声影像

研究发现虽然多巴胺和去氧肾上腺素都增加了动脉血压，但只有多巴胺增加了心脏指标，多巴胺比去氧肾上腺素更能增加血氧饱和度。去氧肾上腺素增加体循环血管阻力。两种药物均可观察到心律失常的发生。在给药后发生心律失常，若血压依旧偏低，可等待几分钟后再重复给药。

多巴胺已被推荐为治疗健康猫异氟醚性低血压的儿茶酚胺，因为它能同时增加心输出量和血压。在本研究中，给予中剂量和高剂量的多巴胺(分别为5和10 mg/kg/min)和最高剂量的去氧肾上腺素(1 mg/kg/min)均可引起动脉血压显著升高，且呈剂量依赖性。多巴胺增加心脏指数，而去氧肾上腺素不增加。在本研究中，多巴胺对心输出量的影响很可能归因于它的变时性特性，而不是它的变力特性，因为心率增加，但每搏量没有变化。

心肌氧气输送和心肌耗氧量之间的平衡决定了是否存在心肌缺氧，从而导致心肌损伤。心肌收缩能力、心率和后负荷的增加都会增加心肌耗氧量。使用HCM的异氟醚麻醉猫在注射多巴胺期间心率增加，但在去氧肾上腺素注射期间不增加心率。由于多巴胺作为β1-肾上腺素能受体激动剂的活性，并导致心输出量的增加，因此在给药期间心率增加是意料之中的。这种效果是否有益尚不清楚，特别是考虑到猫的医疗管理通常包括诱导心率降低的治疗。去氧肾上腺素可以通过升高血压来降低心率；然而，当血压大幅快速升高时，这种反应在自主完好的清醒动物中更为常见。在本研究中，给麻醉猫注射去氧肾上腺素只引起轻微和逐渐的血压升高，心率没有变化。异氟醚对压力感受器反射的有效阻断可能是心率缺乏变化的原因。

心率收缩压乘积、左心室每搏做功指数和右心室每搏做功指数是心肌耗氧量的粗略指标，心率与心肌耗氧量有很好的相关性；然而，冠脉血流量并不总是随着心率的增加而成比例增加，从而混淆了心肌耗氧量的测定。对本研究结果的分析表明，这两种药物的心肌耗氧量都有所增加，特别是当它们被给予更高剂量时。目前尚不清楚异氟醚诱导麻醉期间发生肥厚性心肌梗死的猫的临床数据，但这种效应可能使这类猫易发生心肌缺氧和随后的心律失常。没有冠状动脉疾病的猫发生心肌梗死的可能性很低，尽管有微小的心肌坏死和随后的替换纤维化(疤痕形成)区域。本研究中的所有猫都有室性早搏，这在研究的所有阶段都发生，在患有HCM的猫中并不意外。心律失常的机制尚不清楚，但心脏重构，包括导致替换纤维化的心肌缺血，间质胶原含量的增加(间质纤维化)，肥大心腔扩张以及肺动脉导管放置引起的心肌刺激，有一只猫有特别严重的心律失常，在服用多巴胺期间主观上比服用去氧肾上腺素期间更严重。这只猫有可能发展成SAM，这是由于注射多巴胺后心率或心肌收缩能力(或两者)的增加所致。由于心输出量的增加，注射多巴胺比注射去氧肾上腺素产生更高的血氧饱和度。在组织氧气供应增加的情况下，耗氧量没有增加，导致以10 mg/kg/min的速度注射多巴胺时氧气萃取率减少。猫肺血管平滑肌细胞中α1和α2受体的分布不如体循环广泛，但不能排除心肌疾病引起的受体密度的改变。

猫的肥厚性心肌病的表型表现有很大的不同，可能会影响每只猫的反应。镇静剂和麻醉诱导药物对猫对多巴胺和去氧肾上腺素反应的影响还需要临床上进一步验证，对患有肥厚性心肌炎的猫的异氟醚性低血压的治疗建议是复杂的，是多因素的，需要进一步的研究。当这些猫被麻醉时，建议谨慎和警惕地监测，因为即使在手术前没有SAM的超声心动图证据的猫也可能在麻醉期间发生这种情况，这类猫可能需要使用血管收缩药来代替阳性肌松药来进行血压管理。对本研究数据的分析表明，如果治疗非梗阻性肥厚性心肌梗死猫吸入麻醉剂所致低血压的目的是通过增加心输出量将血压恢复到参考范围内，那么多巴胺优于去氧肾上腺素。

结论：

出现SAM症的HCM患猫使用去氧肾上腺素（1 mg/kg/min）升压。此外，多巴胺（5-10 mg/kg/min）可使心脏指数和组织氧输送显著增加，心率增加，每搏输出量不变，更有利于HCM患猫起到升压作用。

心肌病是近年来发病率逐渐上升的疾病，心肌的增厚、心脏的扩大都要依靠彩超来进行判断，彩超能够更加直观的显示心肌的运动状况以及心功能，是临床检查中非常重要的工具。

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