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踝关节骨折不可忽视的要点
踝关节骨折占全身骨折的4%-9%,其中50%以上的踝关节骨折涉及后踝。随着踝关节CT影像的广泛使用,在临床中经常发现在累及后踝的骨折中,后踝骨块与胫骨远端骨块间存在一独立骨块,该骨块可游离,或塌陷,多数学者称之为“夹层”骨块,或踝关节die-punch骨块。
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图示后踝“夹层”骨块
“夹层”骨块的存在会影响后踝骨折的复位,如何处理“夹层”骨块,对手术方案的选择至关重要。关于“夹层”骨块的发生率、发生部位、形态特点及手术处理方式等问题,国内外学者进行了相关研究,汇总如下。
一、“夹层”骨块与后踝骨折
浙大二院开展的一项纳入247例伴后踝骨折的踝关节骨折患者的研究发现,42.91%(106/247)的后踝骨折合并“夹层”骨块。根据后踝骨折Bartoníček分型,III型骨折“夹层”骨块的发生率最高,达70.37%(38/54)。
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Bartoníček 分型
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Bartoníček 分型与“夹层”骨块发生率的关系
根据踝关节骨折的Lauge-hansen分型,旋前外旋与旋后外旋型骨折“夹层”骨块的发生率最高。
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“夹层”骨块发生率与踝关节骨折Lauge-hansen分型的关系
二、“夹层”骨块的形态特征
“夹层”骨块的形态特征包括骨块大小、骨块的部位、骨块形态三部分。
1
骨块大小
骨折块的大小与手术治疗方案的选择有关,现对“夹层”骨块骨块大小的判断标准通常以2mm和5mm为界,分成三类,即<2mm,2-5mm与>5mm。
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“夹层”骨块的大小
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骨块形态
依据“夹层”骨块与在后踝骨折中的形态,分为游离型、折叠型与压缩型三类。游离型骨块一般小于2mm,骨块不与后踝骨块及胫骨远端骨块相连,游离于关节间隙;折叠型骨块一端与关节面存在连接,另一端移位,呈折叠状,该类型骨块通常大于2mm;压缩型骨块通常大于2mm,骨块与关节面分离,塌陷压缩于胫骨远端骨松质中。
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“夹层”骨块的形态,从左至右依次为游离型、折叠型与压缩型
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骨块位置
将踝关节从内向外三等分,根据“夹层”骨块在踝关节中的位置进行区分。在对106“夹层”骨块的分析中发现,后外侧1/3“夹层”骨块的发生率最高(64.15%,68/106),后内侧发生的概率最低(16.98%,18/106)。
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“夹层”骨块的部位特征
在另一项对55例含“夹层”骨块的后踝骨折患者的分析也证实,后外侧“夹层”骨块的发生率最高,且在该研究中未发现后内侧“夹层”骨块,也与前述的研究结果相一致。
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三、“夹层”骨块的手术处理
“夹层”骨块的存在会影响后踝骨折的复位,游离型未复位可能形成关节内游离体,严重影响后期功能恢复。关于“夹层”骨块的处理方式现在尚无统一标准。
华山医院王旭以过跟腱后缘中点的轴线评分踝关节为内外侧两部分,根据“夹层”骨块的部位与骨块大小将其分为5型:若“夹层”骨块位于内侧,则采取后内侧入路;若位于外侧,则采取后外侧入路;累及双侧则联合后内侧与后外侧入路。并建议对小于2mm的骨块直接取出。
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华山医院王旭对“夹层”骨块位置的两分法
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3、4为后外侧入路与后内侧入路示意图。5A、5B、5C为一例后Pilon骨折患者,内侧与外侧均存在“夹层”骨块,采用后内侧与后外侧联合入路固定
“夹层”骨块若大于2mm,则建议复位内固定。骨块的显露通常需要将后踝骨折块翻起,因此建议根据“夹层”骨块的部位选择手术切口。通过胫骨远端皮质间隙掀开,显露比较困难;后外侧入路需将外踝骨块内侧间隙打开,将后踝骨折向外侧翻开,避免损伤下胫腓韧带。后内侧入路,需松解胫后肌腱鞘,在缝合时需注意加强,避免肌腱滑出。
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该患者“夹层”骨块大于5mm,直接取出影响关节面匹配,采用“消失的”克氏针技术,掀开后踝骨块,固定“夹层”骨块后,后踝骨折采用钢板固定
也有学者通过同水平的外踝骨折间隙撑开暴露后踝关节面,该手术方方式适应症比较局限,高位腓骨不适合使用,且暴露范围有限,暴露后固定较为困难。
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参考文献:
[1]由孟真,王磊.后Pilon骨折及关节面夹层骨块诊疗进展[J].生物骨科材料与临床研究,2022,19(06):88-91.
[2]王建卫,黄路,章相锋,等.成人后踝骨折夹层骨块的特征[J].中华骨科杂志,2019(05):291-297.
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本文来源:骨科青年
责任编辑: 向宇
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