丙肝病毒携带者初诊T2DM，短期强化后如何选择治疗方案？|2型糖尿病|丙肝病毒|治疗|癌症患者|胰岛素

*仅供医学专业人士阅读参考

中年T2DM患者合并多种疾病，短期强化后序贯双胰岛素助力患者血糖平稳下降。

案例资料

患者，男，50岁。

主诉：发现血糖升高3天。

现病史：患者3天前因“肛周流脓”至我院肛肠科住院治疗，入院查静脉空腹血糖18.48↑mmol/L；尿葡萄糖++++↑；尿酮体+-，邀我科启动血糖管理，考虑“2型糖尿病”，予“地特胰岛素、门冬胰岛素皮下注射”降糖。血糖仍波动明显，今至我科住院治疗。

既往史：否认高血压、乙肝及肺结核病史。

体格检查：体温36.5℃，血压111/94mmHg，心率94次/分。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿，NS（-）。

实验室检查：

辅助检查：

诊断：

1.2型糖尿病伴血糖控制不佳

2.结肠息肉

3.直肠息肉

4.肺肿瘤（恶性待查）

5.丙型肝炎病毒携带者

治疗过程：

第一阶段：入院后予胰岛素泵降糖，基础量16u，餐前大剂量为：早6u中6u晚6u，餐前皮下注射，同时予保肝降酶等对症治疗。

血糖平稳后，行馒头餐试验：

慢性并发症筛查：

第二阶段：患者可能有手术需求，故改予“德谷门冬双胰岛素早18u晚14u，餐前皮下注射”降糖治疗。

治疗期间血糖监测结果（mmol/L）：

随访结果（1个月后）：空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖10.1mmol/L，HbA1c 7.4%，血压138/79mmHg。

医生分享

叶程程医生

近年来，丙肝合并糖尿病发病率逐渐升高，与正常人群相比，糖尿病患者感染丙肝的风险更高，而丙肝患者发生糖尿病的概率也明显高于正常人群及其他肝病患者。这是因为这两种疾病发生、发展存在一定相似性，彼此易产生影响，有互相引发、互相促进的作用[1]。本次的案例即是一个2型糖尿病合并丙肝的患者。

该患者为中年男性，因“肛周流脓”入院治疗，完善检查后发现空腹血糖18.48mmol/L，餐后血糖高达24mmol/L，HbA1c 10.2%，就诊时已合并结肠息肉、直肠息肉、肺肿瘤及丙肝。入院后治疗团队首先启动胰岛素泵强化治疗，以促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性[2]，同时进行保肝降酶等对症治疗。经过短期强化治疗，患者高糖毒性解除，血糖水平初步平稳，需考虑下一步降糖方案。馒头餐试验结果显示，患者C肽释放曲线上升迟缓，高峰延迟，存在胰岛素抵抗及胰岛素敏感性下降。考虑到患者后续可能有手术需求，故胰岛素仍为控制血糖的最佳选择。

德谷门冬双胰岛素是目前唯一的可溶性双胰岛素类似物，其中的两种活性成分德谷胰岛素和门冬胰岛素具有不同的药效学作用，在溶液中可保持独立的化学稳定性，且皮下注射后可发挥各自的药代动力学作用，一次注射可兼顾空腹及餐后血糖控制[3]。

与基础胰岛素类似物比较，德谷门冬双胰岛素能兼顾空腹和餐后血糖控制；与预混胰岛素相比，其可减少肩效应（即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加），更好地模拟生理胰岛素分泌，低血糖风险更低；与基础-餐时胰岛素给药方案相比，德谷门冬双胰岛素在达到相当疗效的前提下，低血糖风险更低、注射次数和剂量更少[3]。

使用德谷门冬双胰岛素治疗3天后，患者血糖水平稳步下降，空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后2h血糖波动在8-10mmol/L。出院1个月后随访结果显示，患者空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖10.1mmol/L，HbA1c 7.4%，治疗效果满意。

点评医生分享

Q1：本例患者入院后首先启动胰岛素泵进行强化治疗，能否请您分享一下短期胰岛素强化治疗的适用人群有哪些？

余玉慧医生

短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，有助于快速减轻高糖毒性和改善患者预后。适用人群包括[2]：

1.新诊断的2型糖尿病患者当HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。

2.正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的2型糖尿病患者，可进行短期胰岛素强化治疗。具体包括：

（1）应用≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c≥9.0%者；

（2）已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和（或）胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者。

Q2：本例患者撤泵后转换为德谷门冬双胰岛素治疗有何优势？

余玉慧医生

撤泵后可供临床医生选择的治疗方法多种多样。考虑到本患者可能有手术需求，序贯方案也不能掉以轻心，应继续巩固短期强化治疗成果。此时，胰岛素是稳定血糖的更佳手段。德谷门冬双胰岛素可同时控制基础及餐后血糖，有利于减少口服药的种类和剂量。此外，由于德谷门冬双胰岛素是完全澄清透明的溶液，故使用前无需摇匀，注射更便捷；使用方法灵活，只需随主餐注射即可，有助于提升患者依从性。

Q3：由胰岛素泵转换为德谷门冬双胰岛素时，使用剂量如何计算？

余玉慧医生

临床实践中，由胰岛素泵转换为德谷门冬双胰岛素时，通常拆分为每日2次注射，早餐前注射剂量=持续皮下胰岛素输注早餐前剂量+（6:00-18:00的基础率）；晚餐前剂量=持续皮下胰岛素输注晚餐前剂量+（18:00-6:00的基础率）。若患者午餐后血糖控制不佳，可酌情加用控制餐后血糖的口服药或速效胰岛素类似物。

参考文献

[1]王艳. 综合护理干预对丙肝合并糖尿病抗病毒治疗患者血糖的影响探究[J]. 国际病毒学杂志,2015,22(Z1)：52-54.

[2]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2022,42(01)：67-77.

[3]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

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