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淀粉酶高于上限3倍就是急性胰腺炎？先别急着下结论！

撰文丨徐汉文

之前有个住院的糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者同时合并上腹部疼痛和淀粉酶高于上限3倍，同组医生考虑可能是急性胰腺炎，但腹部CT提示无明显异常，影像上也没有看到胰周有渗出。

我们翻阅急性胰腺炎指南，指南上说明存在腹痛和淀粉酶升高3倍以上可以诊断为急性胰腺炎。但我总觉得似乎漏掉了什么要点，于是翻阅了相关文章。首先来回顾一下相关知识点。

胰腺炎

急性胰腺炎是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒暴食等多种病因引发，导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，胰腺及胰周组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

急性胰腺炎的典型症状为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，部分患者可出现循环不稳或全身炎症反应综合征，严重患者甚至会出现休克症状或并发器官功能衰竭。临床体征轻者仅表现为腹部轻压痛，重者可出现腹膜刺激征，偶见Grey-Turner征（表现为患者的双侧或单侧腰部皮肤出现蓝/绿/棕色大片不规则淤斑）和Cullen征（腹腔内大出血时出现的脐周围发蓝的征象）。

胰腺炎诊断标准：

（1）上腹部持续性疼痛；

（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶浓度高于正常上限值3倍；

（3）腹部影像学检查结果符合急性胰腺炎改变。

上述标准符合两项即可诊断为急性胰腺炎。

DKA与急性胰腺炎

DKA是内科常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足、胰岛素抵抗、胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。1型糖尿病患者和2型糖尿病患者均可发生。

据调查，DKA合并急性胰腺炎发生率为10%~15%。这两种疾病起病都较急，而且二者都具有腹痛，恶心、呕吐等共同临床表现。急性胰腺炎的典型腹痛症状会在一部分DKA患者中出现，而淀粉酶的升高在DKA中也不具有特异性，而且临床上诊断为急性胰腺炎的患者中有20%~25%的胰腺CT扫描结果正常，因此临床医师在诊断时很容易忽视急性胰腺炎，造成漏诊，产生严重后果。

DKA常合并高淀粉酶血症

在健康个体中，血清淀粉酶主要来自唾液腺和胰腺，其中55%~60%来自唾液腺，而40%~45%来自胰腺。

临床工作中，高淀粉酶血症在DKA中十分常见，其发生率在40%~75%。而且并非所有的高淀粉酶血症都能诊断为急性胰腺炎。血淀粉酶升高大于正常值3倍以上，诊断急性胰腺炎的敏感性为78.3%，特异性为76%。

造成DKA患者高淀粉酶血症的原因是多因素的，酮症酸中毒可导致唾液型和胰腺型淀粉酶均升高，从而导致高淀粉酶血症；同时肾脏对淀粉酶的清除下降，神经和代谢紊乱导致从胰腺腺泡渗漏至循环的淀粉酶增加。

如何区分是单纯高淀粉酶血症还是急性胰腺炎？

腹痛和淀粉酶升高不具有特异性，在DKA和急性胰腺炎患者中都可以出现。影像学是急性胰腺炎和DKA合并单纯高淀粉酶血症的重要鉴别手段：

B超检查有一定诊断价值，但易受胃肠气体干扰；

计算机断层成像（CT）对急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值；

增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，能检测出胰腺实质坏死的时间是发病72h后；

磁共振成像（MRI）能发现增强CT难诊断的胰周脂肪坏死，能更好地显示胰腺组织内容物和评估胆管、胰管完整性，可鉴别胰腺假性囊肿和包裹性坏死。

再回到最开始提到的那个病例，笔者对患者住院期间淀粉酶和腹痛症状按入院时间简单做了一个表格。