为什么氯胺酮应向艾司氯胺酮转型升级？

赵薇1 邓硕曾2
1北京中医药大学东方医院 药学部，北京100078；2北京中医药大学东方医院 麻醉科，北京 100078
通信作者：邓硕曾，Email：18801248187@163.com

【摘要】氯胺酮是左旋(R-)和右旋(S+)的混合消旋体。艾司(S+)氯胺酮是氯胺酮纯右旋镜象体，主要负责镇痛和麻醉。艾司氯胺酮强度是氯胺酮的两倍而不良反应很少。为了趋利避害艾司氯胺酮应取代氯胺酮，用于危重休克患者的镇痛和麻醉，尤其是血流动力学不稳定的伤者。艾司氯胺酮是战时和抗灾不可缺少的药物。

【关键词】氯胺酮；艾司氯胺酮；转型升级；危重患者

光阴如流水，但药物更新只能在探索中缓慢前行。上世纪五十年代的硫喷妥钠悄然被咪唑安定取代，曾几何时静脉麻醉变成了丙泊酚的天下，而多模式镇痛也正向少阿片类药演变[1]。氯胺酮向艾司氯胺酮转型升级已成定局[2]。

一、氯胺酮的兴衰

氯胺酮起源于上世纪60年代，曾经在小儿麻醉、战伤救治和抗震救灾中发挥过积极作用。由于氯胺酮镇痛强，既是麻醉药也是镇痛药，既能肌注也可静注，已取代硫喷妥钠用于小儿基础麻醉或全麻诱导，在野战医院中成为不可缺少的全麻药物[3]。

氯胺酮激动GABAA受体发挥麻醉作用。激动阿片μ、δ受体，减轻中枢伤害感受，减少阿片类药用量。拮抗NMDA受体，产生分离麻醉，防止痛觉过敏。氯胺酮的抗惊厥作用能救治癫痫发作。它能使平滑肌松弛可用于哮喘患者的麻醉诱导。由于氯胺酮兴奋交感神经，能使心率和血压上升，可用于休克、严重创伤和大出血患者的麻醉抢救[4]。

但氯胺酮的最大问题是产生幻觉、头晕、谵妄、恶梦及嗜睡等中枢不良反应，其升高血压作用对高血压患者的麻醉不利，因而在麻醉领域几乎被丙泊酚和阿片类药取代。氯胺酮的转型升级势在必行。

二、氯胺酮的转型

氯胺酮是左旋(R-)和右旋(S+)的消旋混合物，其S+异构体艾司氯胺酮是氯胺酮纯的右旋镜象体。艾司氯胺酮从1990s问世至今已走过30余年，它继承了氯胺酮的主要作用，但作用强度是氯胺酮的2倍，是左旋氯胺酮的3～4倍，而其用量仅为氯胺酮的1/2，大大降低精神症状和循环兴奋作用，不仅呼吸抑制轻，口腔分泌物少，而且清除率高代谢快，故麻醉安全性高。

艾司氯胺酮的主要靶点也是NMDA受体、GABAA受体和阿片受体，此外还有AMPA受体，负责抗抑郁作用，代谢型谷氨酸受体(mGluR)，负责调控谷氨酸的释放，恢复NMDA与AMPA受体间的平衡。艾司氯胺酮作用的还有单胺受体、腺苷受体、嘌呤受体和胆碱能受体等。艾司氯胺酮还作用于L型钙通道，松弛平滑肌，作用于电压门控钠通道，降低副交感活性，作用于BK通道(大电导K+离子通道)，使k+流出细胞外，降低细胞兴奋性，并阻断传导疼痛的神经通路等[5]。

艾司氯胺酮已用于全麻诱导[6]，无痛胃肠镜[7]和术后镇痛[8]等，均取得较好效果。艾司氯胺酮还用于慢性疼痛，神经痛，癌痛，复杂的区域疼痛综合征及难治性抑郁症等[9-10]。如用于癌痛可静注0.25mg/kg，泵注亚麻醉剂量0.1～0.2mg/kg/h或20mg/h，并与苯二氮卓类药配伍[11]。

三、艾司氯胺酮的应用场景

艾司氯胺酮除上述应用外，其应用场景和注意事项可描述如下：（1）用于麻醉诱导，救治循环不稳定的老年、小儿和心血管患者；（2）用于休克、多发创伤、脑/脊髓创伤和心原性休克的急症麻醉；（3）用于哮喘和慢阻肺(COPD)患者的麻醉；(4)用于癫痫患者的麻醉及难治性癫痫状态的抢救；（5）用于烧伤、战伤和意外灾祸患者的镇静镇痛及麻醉；(6)用于脑保护：保证脑灌注，减少钙内流和去极化的扩大(spreading depola rization)，能预防脑外伤后神经元的变性/退化；(7)用于阻断C纤维的痛觉传导和对脊髓突触的过度激活；(8)保证良好通气和氧合，可防止脑外伤后颅内压升高；(9)为减轻氯胺酮的中枢副作用，成人可给予咪达唑仑2～5mg；(10)缓慢静脉推注防止呼吸抑制。

时光荏苒，去旧迎新。艾司氯胺酮取代氯胺酮转型升级，是药物更新的必然趋势，但如何趋利避害，开发艾司氯胺酮在多模式镇痛中的应用和配伍，临床医生和药师仍需在实践中不断研究和探讨。

参考文献

[1] 张雨涵,邓硕曾.阿片类药的功过评价与少阿片麻醉的集约化应用[J].中华疼痛学杂志,2021,17(6):583-585. DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20210531-00082.

[2] 郑旭,顾小萍. 右旋氯胺酮临床应用的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(7):674-677. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2019.07.014.

[3] Caruso K, Tyler D, Lyden A. Ketamine for Pain Management: A Review of Literature and Clinical Application[J].Orthop Nurs.2021, 01;40(3):189-193.DOI:10.1097/NOR.0000000000000759.

[4] Israel JE, St Pierre S, Ellis E,et al.Ketamine for the treatment of chronic pain:A Comprehensive Review[J].Health Psychol Res. 2021,9(1):1-11.DOI: org/10.52965/001c.25535.

[5] Trimmel H, Helbok R, Staudinger T,et al.S(+)-ketamine : Current trends in emergency and intensive care medicine[J]. Wien Klin Wochenschr. 2018,130(9-10):356-366.DOI: 10.1007/s00508-017-1299-3.

[6] 徐珊.艾司氯胺酮联合丙泊酚实施全麻诱导剂量验证说明[N].医学参考报，2021,10,28A5版.

[7] 万幸,杨青青,樊迪等.亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查的效果[J].临床麻醉学杂志,2022,38(02):144-148.

[8] 彭粤,武雅琦,邓嘉丽等.小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼在脊柱矫形术后持续静脉镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志，2022，38(09):940-943.

[9] Culp C, Kim HK, Abdi S. Ketamine Use for Cancer and Chronic Pain Management. Front Pharmacol. 2021 Feb 2;11:599721.DOI:10.3389/fphar.2020.599721.

[10] McQueen AL, Baroletti SA. Adjuvant ketamine analgesia for the management of cancer pain. Ann Pharmacother.2002，36(10):1614-9.DOI:10.1345/aph.1A256.

[11] Wang J, Wang Y, Xu X, Peng S, Xu F, Liu P. Use of Various Doses of S-Ketamine in Treatment of Depression and Pain in Cervical Carcinoma Patients with Mild/Moderate Depression After Laparoscopic Total Hysterectomy. Med Sci Monit. 2020，22，26:e922028.DOI:10.12659/MSM.922028.

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