作者 | 邓绢
单位 | 蓬安县人民医院检验科
前 言
血常规是临床诊疗活动中最基础最常用的检测项目，能及时、准确、随机地反应机体的基本功能状况，因其取材容易，检测便捷，是筛检疾病、遴选其他试验检测的首要程序[1]。下面我们就来看看一例从血常规检查发现的遗传性血液病病例吧。
案例经过
首先我们来看这样一份血常规结果。患者男，33岁，一般健康检查。检查结果如图1。红细胞计数（RBC）6.5↑偏高，血红蛋白（HGB）136正常，红细胞平均体积（MCV）66.2↓、平均血红蛋白含量（MCH）20.8↓、平均血红蛋白浓度（MCHC）314↓均减低。
图1 血常规部分结果
小细胞低色素，但不贫血，RBC计数和HGB不匹配，正常情况下RBC计数×30=Hb（g/l）×3=HCT(%)。
再看看血小板直方图和红细胞直方图，如图2。红细胞直方图单纯只是主峰线左移，而没有峰的高矮和胖瘦变化，这种情况说明，只是单纯的RBC的体积变小了，而数量（RBC出现的频率）没有降低，和血常规中MCV：66.2，RBC：6.50结果相符，即是我们常见的小红细胞增多，血小板直方图的翘尾现象（箭头所指位置）也说明是小红细胞或红细胞碎片的干扰。
图2 血小板直方图和红细胞直方图
该患者红系参数MCV、MCH、MCHC减低，符合小细胞低色素性贫血，该患者没有其他基础疾病排除慢性病贫血，那么是缺铁贫吗？但Hb正常，RBC计数还升高，也不符合，那会是地贫还是铁粒幼细胞贫血呢？
参考Mentzer指数=红细胞平均体积/红细胞数，即MCV/RBC，一般计算值>12.5，则IDA可能性较大，计算值<12.5，则地贫可能性大。经计算，该血常规结果提示地贫的可能性大。
推片镜检如图3，可见红细胞大小不均，以小红细胞为主，可见少量靶形红细胞（绿色箭头）、球形红细胞（蓝色箭头），偶见裂片红细胞（红色箭头）。结合血常规参数分析，考虑该患者为地贫基因携带者，电话联系患者询问既往史、家族史，患者告知年幼时有贫血，于是阐明观点，强烈建议患者进一步做地贫基因筛查。
图3 外周血涂片瑞式染色
三天后结果回报如下：
图4 地中海贫血基因筛查报告
该患者诊断为：β-地贫轻型
案例分析
地贫的全称是地中海贫血，最初在地中海地区被发现而得名，后来发现其他沿海地区也有，又称为海洋性贫血，其本质是由于血红蛋白的珠蛋白肽链基因突变或缺失，导致珠蛋白肽链合成减少或完全缺失所引起的一种遗传性溶血性贫血或病理状态，所以又称之为珠蛋白生成障碍性贫血。
地贫是最常见的单基因疾病之一，具有一定的地域性，地中海沿岸及东南亚地区属于高发区域，在我国则高发于长江以南地区，如广东、广西、海南、四川、贵州、云南等[2]。不过随着人口的迁移，近年来我国北方地区相继也有地贫病例的报道。
根据珠蛋白链缺乏种类不同，分为α型、β型、δβ型、δ型、εβγδ型，其中α型和β型最为常见。
（1）α珠蛋白生成障碍性贫血是α珠蛋白基因缺失或突变导致α珠蛋白链的合成减少或缺如，引起的贫血[3]。α珠蛋白基因簇位于16号染色体上，每条染色体上均有2个α珠蛋白基因。
根据受累基因数量和临床症状可分为以下4种类型：
➤静止型：1个基因异常；一般无明显临床症状，常规血液血筛查难以发现，需要地贫基因检查验证。
➤轻型（标准型）：2个基因异常；临床表现为间或有轻度贫血，血液学筛查表现为小细胞低色素MCV<80fl，MCH<27pg，HbA2略低或正常，部分一个a基因突变也可表现为轻型a地贫。
➤中间型（血红蛋白H病）：3个基因异常；临床多表现为中度溶血性贫血，血液学筛查表现为典型的小细胞低色素贫血MCV<80fl，MCH<27pg，HbA2和HbF略低或正常，出现典型的HbH条带，部分突变累及功能较强的a2基因，仅两个a基因突变也表现为血红蛋白H病。
➤重型（胎儿水肿综合征）：4个基因异常；血红蛋白检查几乎全是Hb Bart’s，Hb Bart’s 胎儿水肿综合征在妊娠15-26周B超检测提示有心包积液、胸腔积液、腹水、胎盘增厚、皮下水肿等胎儿水肿表现。
（2）β珠蛋白生成障碍性贫血是β珠蛋白基因缺失或缺陷导致β珠蛋白链的合成不足所致的贫血，是珠蛋白生成障碍性贫血中发病率最高的类型[4]。β珠蛋白基因簇位于11号染色体上，每条染色体上有1个β珠蛋白基因。完全不能合成β链者称为β0地贫（基因型β0/βA），部分合成β链者称为β+地贫（基因型β+/βA）。
根据基因突变情况和临床特征β珠蛋白生成障碍性贫血可分为轻型、中间型、重型和遗传性胎儿血红蛋白持续症。
➤轻型：一条β链基因异常，β+/βA、β0/βA，无贫血或轻度贫血，血液学筛查MCV<80fl和（或）MCH<27pg，HbA2含量轻度增高（>3.5%），HbF含量正常或轻度升高。
➤中间型：是β珠蛋白生成障碍性贫血纯合子型或双重杂合子型，β+/β+、β+/β0等基因型，贫血程度不一，发病严重程度与β链合成量的多少密切相关，个体差异大，轻者通常表现为表现为典型的小细胞低色素贫血MCV<80fl和（或）MCH<27，且Hb中度降低；重者与重型β-地贫相似，肝脾肿大，需不定期输血。HbA2含量正常或增高，HbF含量可达40%-80%。Hb：60-100g/L。
➤重型：两条β链基因异常，β+/β0、β0/β0，呈慢性进行性贫血，伴有轻度黄疸，肝脾肿大，发育不良，具有典型地贫面容。血液学筛查MCV<80fl和（或）MCH<27pg，HbF含量明显增高，多数>40%。
➤遗传性胎儿血红蛋白持续症：δ链和β链合成受抑制，γ链合成明显增加，基因型为β基因簇片段缺失或突变，HbF在成人中持续较高水平，但无无明显临床症状，属于良性血红蛋白病。
地贫是常染色体隐性遗传病，不受性别影响。下面为地贫基因遗传模式图。
地贫虽难治但可防，在地贫高发地区开展婚前、孕前及产前优生检查，通过医学干预措施阻止重型地贫儿出生是目前国际公认的有效防控地贫的首要措施和重要策略。
总 结
地贫不一定都有贫血，多数地贫基因携带者红细胞计数（RBC）、血红蛋白（HGB）结果正常或HGB轻微减低，无贫血症状或者贫血症状轻微，本案例通过一次常规体检，血常规红细胞计数及相关参数的异常进而挖掘出地贫基因异常，找到患者幼年时贫血的原因，无心插柳还对适婚年龄的患者优生优育起到一定的指示预防作用。一份小小的血常规也可以蕴含大大的奥秘。在日常工作中，我们要认真对待每一份标本，在实践工作中多总结、多思考，勤专研，将理论联系实际，为病人提供最有诊断价值的检验报告是一名合格的检验人必生的追求。
参考文献
[1]熊立凡,刘成玉等.《临床检验基础(2010年3月第4版)》：21.
[2]张敏。【妇幼科普】不容忽视的“罕见地贫”.福建省妇幼保健院，2024.01.06.
[3]夏薇,陈婷梅等.《临床血液学检验技术（2015年8月第1版）》：246.
[4]许文荣,王建中,王鸿利等.《临床血液学与检验（2010年5月第4版）》：197.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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