百日咳是由百日咳鲍特菌（Bordetella pertussis）感染引起的急性呼吸道传染病。百日咳再现是全球性的公共卫生问题。据统计，2022年、2023年我国百日咳全年报告病例数均超过38 000例，与2009年相比增长了近23倍，2024年1—2月累计报告病例数达到32 380例，远高于去年同期。以往报告的百日咳确诊病例主要见于婴幼儿，2024年学龄儿童病例数增加，婴幼儿的部分家长经筛查发现是感染者，大龄儿童、青少年、成年人大多症状不典型，很容易被忽视，成为潜在的传染源。由于国内尚未全面建立百日咳主动监测工作，不典型百日咳病例在临床上容易被漏诊，许多医疗机构未开展百日咳的实验室诊断，我国的百日咳发病率被低估。面对我国百日咳再现的问题，为规范各级医疗机构做好百日咳监测、临床诊治和防控工作，2023年国家卫生健康委员会组织临床、流行病学和免疫规划专家一起编写了《百日咳诊疗方案（2023年版）》（以下简称《方案》）。本文对《方案》进行简要解读。
▉百日咳再现的原因
百日咳再现原因复杂，包括医务人员对百日咳知晓关注度提高、症状监测敏感度提升、聚合酶链反应（PCR）等检测技术应用、自然感染和疫苗接种均不能诱导终身免疫、百日咳鲍特菌菌株变异等因素。
▉百日咳的临床表现
《方案》指出，百日咳的潜伏期5~21 d，一般为7~14 d。百日咳的临床表现包括：
1.卡他期
表现为流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、阵发性咳嗽等上呼吸道感染症状。多无发热，或初期一过性发热。该期排菌量达高峰，具有极强传染性。持续1~2周。
2.痉咳期
表现为阵发性痉挛性咳嗽，伴咳嗽末吸气性吼声，反复多次，直至咳出黏痰，昼轻夜重，睡眠期间痉挛性咳嗽更为突出，影响睡眠。痉咳次数随病情发展而增多。常在咳嗽后出现呕吐，可致舌系带溃疡，面部、眼睑浮肿，眼结膜出血，鼻衄，重者颅内出血。新生儿和6月龄以下婴儿咳嗽后常会引起发绀、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏。此期一般持续2~6周，亦可长达2个月以上。青少年或成人百日咳患者，常无典型痉咳，表现为阵发性咳嗽和暂时性缓解交替。持续2~3周。
3.恢复期
痉咳逐渐缓解，咳嗽强度减弱，发作次数减少，鸡鸣样吼声逐渐消失，阵发性痉咳症状可持续数周或数月。
此外，百日咳并发症多见于新生儿和6月龄以下婴儿，以肺炎最常见。
▉百日咳的诊断
《方案》中对百日咳疑似病例、临床诊断病例、确诊病例定义有所更新，具体包括：
1.疑似病例
具有以下任一项者：（1）阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2周；（2）婴儿有反复发作的呼吸暂停、窒息、发绀和心动过缓症状，或有间歇的阵发性咳嗽，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史；（3）大龄儿童、青少年、成人持续2周以上咳嗽，不伴发热，无其他原因可解释，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史。
2.临床诊断病例
具有以下任一项者：（1）疑似病例，且外周血白细胞和淋巴细胞增多，明显高于相应年龄正常范围；（2）阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2周，与百日咳确诊病例有明确的流行病学关联（与首发或者继发病例发病间隔5~21 d）。
3.确诊病例
疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：（1）培养到百日咳鲍特菌；（2）百日咳鲍特菌核酸检测阳性；（3）PT-IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高（排除婴幼儿1年内接种含百日咳成分疫苗或既往感染）。
在实验室检查方面，加强对不典型病例的识别，将PCR核酸检测作为实验室确诊百日咳的重要标准，提高医疗机构对百日咳的实验室诊断能力，有利于及时、精准治疗和防控。细菌培养阳性率较低，但是可以鉴定药敏，监测耐药趋势。
▉百日咳的治疗
《方案》强调抗菌药物治疗的必要性，发病1~2周以内接受有效的抗菌药物治疗可以减轻症状、缩短痉咳期、减少并发症，2周后用药对症状减轻作用有限，但仍然可以减少并发症，尤其对清除带菌状况、阻断百日咳传播具有重要意义。
百日咳病原治疗可应用大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素、红霉素、克拉霉素。考虑到当前百日咳对大环内酯类抗菌药耐药率高达80%~90%以上，一线用药以复方磺胺甲噁唑为主，疗程10~14 d。2月龄以下婴儿须在专科医师指导下合理接受抗菌药物治疗，确保用药的安全性。对于不宜使用磺胺类药物的成人病例，可考虑用左氧氟沙星作为替代治疗。抗菌药物也被推荐用于特殊场景的密切接触者暴露后21 d内的预防性治疗，暴露后越早预防，效果越好。
▉百日咳的预防
《方案》中提出了百日咳的预防措施；
1.一般预防措施
（1）呼吸道隔离至少到有效抗菌药物治疗后5 d，对于未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21 d。
（2）做好住院患者所在房间通风，并按照《医疗机构消毒技术规范》做好房间物体表面的清洁和消毒。接触患者时佩戴医用防护口罩，并严格执行手卫生。
2.暴露后预防
以下人群建议暴露后预防：未全程接种含百日咳成分疫苗的婴幼儿、家庭内和托幼机构的密切接触者、有明确接触史的幼托机构工作人员、婴幼儿看护者、新生儿病房医务工作者。在暴露后21 d内（尽可能暴露后1~2周内）接受药物预防或者紧急接种疫苗预防（我国尚无6岁以上儿童和成人用含百日咳成分疫苗），药物选择、剂量、疗程与治疗相同。
3.疫苗接种
目前我国使用的疫苗是白喉类毒素、无细胞百日咳菌苗、破伤风类毒素（DTaP）三联疫苗。接种时间为3月龄、4月龄、5月龄、18月龄时各接种1剂次。通常疫苗接种3~5年后保护性抗体水平下降，12年后抗体几乎消失。若有流行时易感人群仍需加强接种。
接种百日咳疫苗是预防百日咳和减少重症病例最经济有效的策略。百日咳重症病例一般见于3月龄以下小婴儿，因此2~3月龄婴儿应尽早、及时接种百日咳疫苗。欧美国家自20世纪90年代后逐步探索并实施学龄儿童、青少年、成人、孕妇接种百日咳疫苗的加强免疫策略，解决了百日咳再现的公共卫生问题，目前我国正在研发6岁以上儿童和成人使用的百日咳疫苗。我国与欧美国家在百日咳再现、疫苗应用、免疫策略等多个节点有一些时间差，目前正在探索符合我国国情的百日咳防控策略，并进行论证和优化。
（作者：复旦大学附属儿科医院感染传染科 曾玫）
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