2023年4月14日
四川省遂宁市
某公司库房发生火灾
经调查认定
起火原因为无证上岗人员
违规开展电焊作业
引燃周围可燃物
导致火灾
▲火灾现场，浓烟滚滚
▲可燃材料，猛烈燃烧
▲火灾后
该起火灾造成2人受伤2人死亡，直接财产损失约813.77万元。2023年8月，属地应急部门依据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十一条第二款对涉事单位予以行政处罚。
无证上岗
2023年4月14日12时30分许，两名原本负责空调安装及管道安装的工作人员吴某勇、吴某凡（均未取得焊工证）按照严某奎的临时安排对五期冻库内1号、2号、3号库区的高处钢质支架进行焊切拆除作业。
▲遗落现场的焊枪
野蛮施工
由于两人没有经过动火作业安全培训，缺乏火灾风险防范意识。未清除动火现场及周围的易可燃物品，作业过程中也并未落实安全措施，最终酿成悲剧。
▲易燃的聚苯乙烯泡沫箱
▲发现泡沫箱残留位置
初次起火
在拆除2号库区的支架时，焊渣将墙面上的聚氨酯保温材料引燃，吴某勇、吴某凡用手将火扑灭，并向严某强报告（严某奎不在现场）。严某强要求他们用水将墙上的保温材料浇湿后再进行焊切作业。
▲烧毁的电焊机
二次起火
继续实施焊切过程中，吴某凡发现背后聚苯乙烯泡沫箱表面起火，两人立即降下升降机跳到地面，吴某勇去关掉电焊机，吴某凡去拍打泡沫箱试图灭火但没有效果，因火势越来越大，两人逃离现场。
▲吴某勇现场指认未切割完的金属支架
蔓延成灾
燃烧的聚苯乙烯泡沫箱引燃墙面及顶部喷涂的聚氨酯保温材料，火势迅速蔓延至1号、3号、4号库区。
▲火场示意图
五期冻库内部墙面、顶棚采用喷涂法施工聚氨酯保温材料，该保温材料极易燃烧，燃烧速度快、热值高，并产生大量有毒烟气，即使添加阻燃剂后，其燃烧等级仍为B1级。
▲烧毁后的喷涂了聚氨酯保温材料的墙面
现场试验
为了还原火灾发生时
聚苯乙烯泡沫箱
和聚氨酯保温材料的燃烧情况
我们做了现场实验
左右两侧实验材料（左为1号冷藏库堆放的聚苯乙烯泡沫箱，右为1-4号冷藏库所用的顶喷、墙喷聚氨酯保温材料）均为火灾现场提取的物证材料。
左侧图示实验可得结论：电焊喷溅火花可引燃聚苯乙烯泡沫箱
右侧图示实验可得结论： 长时间、高热量的输出，可导致聚氨酯保温材料持续猛烈燃烧。
1
焊切人员无证上岗。没有经过动火安全知识培训，不了解电焊作业火灾风险，未在作业前对焊切及附近区域进行可燃物清理，未实施焊切安全防护。
焊切作业前未按规定要求进行审批，未落实现场安全监护人员，未配置灭火器等灭火设备。
2
3
强令他人违章冒险作业。面对曾引燃墙面喷涂的聚氨酯保温材料的情况，未及时要求停止作业，仅作简单处理也未安排现场安全监护人员的情况下，仍要求焊切人员继续进行冒险焊切作业。
起火库房内火灾荷载大。1号库内堆放3924个聚苯乙烯泡沫箱，同时，库内墙面及顶棚大量使用聚氨酯保温材料，且均未设置不燃保护层。泡沫箱被引燃后，高温引起墙面保温材料迅速发生热解，1分钟内烟气由2号棚南端蔓延至北端，7分钟内2号棚最北端的彩钢棚顶部大范围出现明火，高毒浓烟的扩散和猛烈火势的蔓延是导致内部人员伤亡的重要因素。
4
5
建筑内（冷藏库）未设置有效的防火分隔。现场4个库房之间的隔墙均为聚氨酯硬泡夹芯彩钢板，且库室之间均有敞开式门洞。
单位初期应急处置不及时。建筑内快速过火之前，未及时组织人员清点和搜救，错过最佳救援时机，通过监控视频录像发现，火灾发生至内部员工铺设水枪灭火，时间约为15分钟，错过了初期火灾扑救的最佳时机。
6
违规动火+忽视隐患+处置缓慢
造成了这起惨痛事故
根源在于缺乏安全意识
向违规动火作业说“不”
务必注意如下事项
编辑：遂宁消防全媒体中心
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