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肥胖对身体的危害不言而喻，在“管住嘴”和“迈开腿”的基础上，采用减肥药物和减重手术是治疗肥胖的强有力“武器”。减重手术被认为是减肥最有效的方式之一，其在减重、改善肾脏问题以及肥胖相关代谢综合征方面的作用已得到临床证实。此外，有研究发现减重手术后，患者罹患癌症的风险也有所降低，这引起了人们对于减重手术效用的关注。但临床上也有部分研究得出了与之相佐的结论。

近期，JAMA Surgery发表一项关于减重和癌症之间关联的综述，阐述了当下减重手术与纵向癌症风险的研究证据，以及探讨了未来研究方向和减重手术可能对临床实践产生的影响。

截图来源：JAMA Surgery
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截图来源：JAMA Surgery

肥胖增加癌症风险的多种病理生理机制

肥胖与癌症的关联涉及多种病理生理机制，其中大部分与微环境中局部器官特异性变化有关，部分是系统性机制变化所引起。此外，瘦素、雌激素、胰岛素信号等途径也是肥胖患者癌症风险增加的方式。

▲肥胖增加癌症风险的病理生理机制（图片来源：参考文献[1]）
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▲肥胖增加癌症风险的病理生理机制（图片来源：参考文献[1]）

减肥手术与乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌风险强相关

所有癌症类型中，减肥手术与乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌发病率之间存在强相关。相关观察性队列研究发现，相比于未接受减肥手术的肥胖患者，接受手术的肥胖患者乳腺癌风险降低。有研究认为，减肥手术可将肥胖女性罹患乳腺癌的风险降低到与无肥胖女性相当的水平，从而消除肥胖女性的“剩余风险”。一项纳入30万女性的大型研究发现，减肥手术术式对于乳腺癌、子宫内膜和卵巢癌的发病率也有影响，相比于袖状胃切除术和可调节胃束带术，采用Roux-en-Y胃旁路术的女性在降低癌症风险方面获益更大。

为什么减肥手术与这三种癌症风险关联密切呢？

一种可能的解释是与肥胖相关的雌激素进一步推动了这些对雌激素敏感的癌症发生进展。为了明确这一点，瑞典开展了一项为期18年的前瞻性研究，发现肥胖女性采取减重手术与癌症风险降低存在关联，而肥胖男性则无关联。

减肥手术可能导致食管癌、胃癌发病风险增加

由于胃食管反流病的加重和Barrett食管的恶性转化，减肥手术可能导致食管癌和胃癌发病风险有所增加，特别是在袖状胃切除术后，因为胃内压力和下食管括约肌压力增加，以及胃顺应性降低，将可能增加胃食管反流的发生。不过，最近有研究发现，虽然接受袖状胃切除术的患者出现了更多胃食管反流症状，但与Roux-en-Y胃旁路术相比，并未明显增加反流性食管炎和Barrett食管发生率。不过，考虑到袖状胃切除术近些年才开始在临床被广泛使用，因此仍需要有更多数据来佐证其与食管癌之间是否存在相关性。

手术术式或影响结直肠癌发病风险

部分研究发现，减肥手术后结直肠癌发病率有所增加，可能的原因是减肥手术后患者肠道微生物组群发生了变化。 一项横跨15年的研究发现，相比于未接受手术的肥胖患者，接受胃旁路术的患者结直肠癌风险高出2倍，但进一步亚组分析显示，仅有胃旁路术与结直肠癌风险增加有关，而胃束带术和袖状胃切除术则与结直肠癌风险无关。一项对减肥手术后患者胃肠道微生物群表型分析发现，胃旁路术后9个月内，除阿克曼氏菌外，患者体内存在 15种其他菌类，这可能解释了为什么相比于胃束带术和袖状胃切除术，接受胃旁路术的患者结直肠癌风险更高。不过，这些研究结论和流行病学结果并不一致，可能的原因是目前的研究并未区分是结肠癌还是直肠癌，从临床实践角度来看，可能很难细化到这种程度，因此，对于接受过胃旁路术的患者，可考虑早期做结肠镜检查，筛查结直肠癌。

尚不明确减肥手术能否降低胰腺癌风险

长期以来的观点认为，肥胖与胰腺癌的发生有关。肥胖所引起的非酒精性脂肪性肝病和脂肪性肝炎，都是导致肝癌发病率增加的重要原因。虽然，减肥手术已被证实可在某些情况下逆转非酒精性脂肪性肝病，并减轻体重，但尚不明确减肥手术带来的这种病情改善，是否有助于降低胰腺癌发生风险。此外，不同人口学研究的结论也不一致，这可能与胰腺癌相比其他癌症而言，发病率相对更低有关。

小结

目前，评估减肥手术与纵向癌症风险的研究均为观察性研究，研究性质决定了在解读研究结果时存在一定局限性，还需要有更多前瞻性研究来阐明减肥手术与不同癌症风险的关系。理想的研究设计应能描述减肥与手术后纵向癌症风险关系，并列举出可能存在的潜在偏倚，减少偏倚的方式等。

▲未来队列研究概念框架（图片来源：参考文献[1]）
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▲未来队列研究概念框架（图片来源：参考文献[1]）

此外，关于减肥手术和癌症风险之间还需关注到以下几点：

1）减肥手术后对癌症风险的监测频率需要结合个体情况，不应因为任何假设的纵向癌症风险而改变监测策略。

2）减肥手术有明确适应证，不应为了降低患癌风险而扩大减肥手术的适应证。

3）未来还需关注介导肥胖相关癌症的生物学机制。

点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问 JAMA Surgery 官网阅读完整论文。

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参考资料

[1]Lim PW, Stucky CH, Wasif N, et al. Bariatric Surgery and Longitudinal Cancer Risk: A Review. JAMA Surg. 2024 Mar 1;159(3):331-338. doi: 10.1001/jamasurg.2023.5809. PMID: 38294801.

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