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这些提示恶变风险
撰文 | 医学小白
新冠以来，大家都谈“肺结节”色变，门诊上因为咳嗽就诊的患儿，完善肺部CT后提示肺结节，家属也是焦虑到极点，担心结节会癌变，一遍遍询问用不用手术切除，结节真的有这么可怕吗，今天我们一起来了解一下肺结节。
01
肺结节怎么分类[1]？
肺部结节是指小的、圆形的、实质性或混合性的、边界清楚的影像学不透明影。依据病灶的数目，可分为单发肺结节即孤立性肺结节和多发性肺结节。
孤立性肺结节是指单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的，不伴肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的圆形病灶。
多发性肺结节常表现为单肺结节伴有个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3cm者称为肺肿块。
肺微结节指的是分散的、圆形的、质地模糊的、直径小于3mm的小病灶。
02
哪些原因会导致肺结节[1,2]？
03
磨玻璃结节、实性结节是什么？有什么临床意义[3]？
依据在CT下肺结节的密度可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯毛玻璃样结节和部分实性结节；
■实性肺结节：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；
■亚实性肺结节：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节、玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节，后者也称部分实性结节。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为纯磨玻璃结节；如含有实性成分，则称为部分实性结节。
图源：作者制图
亚实性结节的恶性概率是63%，纯的毛玻璃样结节是18%，而实性结节为7%[4]。
04
肺结节跟肺结节病是一回事吗[5]？
结节病是一种原因未明、以非干酪性类上皮肉芽肿形成为病理特征，影响全身各系统的疾病。
现结节病的病因尚不清楚，大多数认为是在遗传易感性和环境因素影响下，由于持续的、难以降解的抗原刺激下过度免疫应答而形成，该病几乎可涉及任何器官，常为肺部浸润，伴有双侧肺门淋巴结肿大，皮肤或眼部疾病；
儿童胸部X线片显示肺门淋巴结大，出现结节性红斑与周围淋巴结肿大或葡萄膜炎的组合特征，排除感染性原因后，需高度警惕为结节病。结节病有一定自限性，目前治疗方法以免疫抑制为主。
05
肺结节会癌变吗？哪些提示肺癌倾向[2-4]？
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06
对不同大小的结节，多长时间随访一次[3]？
■对于直径为8mm～30mm的实性肺结节，先评估其手术风险，并对其临床患癌的概率进行评估，再对其进行CT扫描监测、非手术性的活检及外科诊断等后续的处理（如下图）。
图源：肺结节诊治中国专家共识（2018年版）
■单个实性结节：直径≤8mm者根据以下情况随访
1、结节大小≤4mm采取选择性影像随访；
2、>4mm~6mm选择12个月后影像随访，如无变化，其后年度随访；
3、>6mm~8mm则6~12个月内随访，无变化则18~24个月内随访，如仍稳定，其后年度随访。
■存在1项或更多肺癌（见后文知识扩展）危险因素的直径≤8mm的单个实性结节：
1、根据结节大小≤4mm者采取12个月后影像随访，如无变化，其后年度随访；
2、>4mm~6mm者6~12个月内随访，无变化则18~24个月内随访，如仍稳定，其后年度随访；
3、>6mm~8mm者3~6个月内随访，无变化则随后9~12个月内随访，如仍稳定，随后24个月内随访，随后转为年度随访。
图源：肺结节诊治中国专家共识（2018年版）
■纯磨玻璃结节是以5mm为界进行分类观察
1、纯磨玻璃结节直径≤5mm者，建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；
2、纯磨玻璃结节直径>5mm者，建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；
3、如果直径超过10mm，需非手术活检和（或）手术切除。
■部分实性结节是以8mm为界进行分类观察
1、≤8mm者，建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访；
2、>8mm者建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估.
3、对于6mm及以上实性成分的部分实性结节，应考虑3~6个月行CT扫描随访来评估结节。
4、对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8mm的部分实性结节，建议采用PET-CT、活检或切除术。
图源：肺结节诊治中国专家共识（2018年版）
知识扩展：
肺癌危险因素：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
（ 3）合并慢性阻塞性肺疾病 、 弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
07
什么样肺结节需要手术[6]？
• 在复查过程中，纯磨玻璃结节直径增大或密度增大；
• 亚实性结节直径＞8mm，抗炎后复查无明显变化或实性成分增多；
• 实性结节直径＞15mm，或直径在8mm～15mm且存在分叶、毛刺、胸膜牵拉、支气管充气征等；
• CT检查报告直接说明考虑肺癌的。对于这些高危结节，还是需要考虑尽早手术治疗。
参考文献：
[1]林强.肺部小结节诊断与治疗[M]北京：人民卫生出版社：2015.
[2] 王慧娴，蒋高立，王立波，钱莉玲，祁媛媛.儿童肺结节临床和影像学特征74例病例系列报告[J].中国循证儿科杂志，2022，17（02）：134-138.
[3] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识（2018年版）[J].中华结核和呼吸杂志2018：763-769.
[4]林强.肺部小结节诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社：2015.
[5]代继宏，蹇惠.儿童肺结节病的诊治进展[J].医学综述，2018，24（14）：2727-2732.
[6]胡坚，支修益，蔡开灿.“肺”话：肺结节[M].浙江大学出版社：2021.
[7]MCCARVILLE M B,LEDERMAN H M,SANTANA V M,et al.Distinguishing benign from malignant pulmonary nodules with helical chest CT in children with malignant solid tumors.Radiology,2006,239(2):514-520.
责任编辑：月亮
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