房颤及其相关并发症可严重影响患者生活质量，显著增加死亡率。识别预后较差的高危房颤患者，并给予个体化的积极干预一直是临床研究关注的重点。近期发表的指南中强调了心脏结构和功能成像在房颤危险分层中的重要性。作为心脏重塑和收缩功能降低的标志之一，心脏超声测量的左室扩大提示房颤患者的预后较差被广泛熟知。但是，左心室是否越小越好呢？近日，JACC发表了首都医科大学附属北京安贞医院马长生、桑才华教授团队的一项研究，该研究旨在探讨房颤患者的小左室与远期心血管事件之间的关系，首次报道小左室同样增加心血管不良事件的发生风险，填补了该领域研究数据的空白。
中心图：小左室增加房颤患者心血管事件风险
研究方法
本研究基于China-AF注册登记研究，共纳入7764 例房颤患者，并根据美国超声心动图学会对左心室舒张末期内径（LVEDD）的诊断标准，将患者分为正常左室组、小左室组（LVEDD：男性<42.0 mm或女性<37.8 mm）和大左室组（LVEDD：男性>58.4 mm或女性>52.2 mm）。中位随访期4.5年，采用Cox模型评估左室大小与复合心血管事件（包括心血管死亡、缺血性卒中或系统性栓塞、大出血）及单个事件组分之间的关系。
研究结果
入选的房颤患者中，小心室组共有308例（4%），该组患者年龄较大、BMI和血压较低，合并症较少。 此外，超声结果提示，小左室组患者右房、右室内径偏小，肺动脉高压发生率低，但LVEF值多在正常范围内。 经过4.5年中位随访期，与正常左室组相比，小左室组和大左室组患者的复合心血管事件发生风险均显著增加（图2）。 多因素校正后，小左室组和大左室组患者的复合心血管事件发生风险分别增加54%和36%，心血管死亡风险分别增加94%和83%。 进一步分析显示，心衰是各组患者心血管死亡的首要原因，心梗和颅内出血则是小左室组患者死亡的次要原因。
此外，小左室组患者的大出血风险增加了121%，并未观察到其与缺血性卒中或系统性栓塞事件风险的增加具有显著相关性（校正后HR:1.18；95%CI：0.69-1.99；P=0.548）（图2）。
图2 左室大小分组的复合心血管结局事件（A）、心血管死亡（B）、缺血性卒中/系统性栓塞（C）和大出血（D）的5年累计发生率。
值得注意的是，经多因素校正后，LVEDD与复合心血管事件、心血管死亡及大出血之间呈U型关系（非线性P<0.001）（图3），且经性别、年龄、体重指数（BMI）、导管消融、糖尿病和左心室肥厚分层分析后，LVEDD与主要结局之间的U型关系均存在。
图3 LVEDD与复合心血管事件（A）、心血管死亡（B）、缺血性卒中/系统性栓塞（C）和大出血（D）之间的关系
作为房颤的一线治疗，该研究同样关注了导管消融与各组终点事件之间的关系。结果显示，在正常左室、大左室组患者中，导管消融治疗患者的复合心血管事件风险分别降低了38%和77%，但在小左室患者中下降幅度（23%）无统计学意义（图4）。导管消融对小左室组和大左室组心血管死亡及大出血的风险无明显影响，但显著降低了大左室组患者缺血性卒中或系统性栓塞事件的风险（校正后HR=0.13；95%CI：0.03-0.61；P=0.010）。
最后，该研究还应用中国汉族人群的心脏超声标准对研究人群进行重新分组并再次分析，以上相关性仍稳健存在。
图4 导管消融与心血管结局的相关性
研究讨论
本研究首次发现在房颤患者中，与左室扩大类似，小左室同样显著增加了心血管不良事件的风险。这一发现不仅拓展了我们对左室大小在房颤危险分层作用中的认识，而且进一步促进了对其病理生理机制的思考。
作者认为，首先，房颤发作期间，心房收缩受损导致心室充盈减少，小左室患者需要补偿做功来抵消每搏输出量的不足，这种心脏“过劳”可能是预后不良的原因。其次，小左室对左室容积改变的耐受性较差，可能更容易受到房颤发作对左室前负荷变化的影响。OCEAN-TAVI研究显示，在经导管主动脉瓣置换术后出现瓣周漏的患者中，左室较小的患者因心衰死亡和再住院的风险较高。此外，血容量不足相关的神经体液调节机制的改变，或可在房性心律失常及下游临床结局事件的发生/发展中发挥作用。而近期发布的一项孟德尔随机化研究显示，预测低出生体重的基因变异，不仅与小心室容积和低每搏输出量相关，同时与较高的心血管风险相关。进一步提示心脏发育的遗传因素也可能参与其中，导致小左室患者的心血管风险增加。
此外，对于小左室的房颤患者来说，心衰同样是心血管死亡的首要原因，这提示我们在临床实践中，要加强对这部分患者的症状询问及鉴别，同时密切随访，加深对这部分患者疾病进程的理解。
研究意义
在随刊评论中，来自中国台北市麦凯纪念医院的Chung-Lieh Hung教授等指出，左室大小确实应当引起医生的重视。特别是与房颤共存时，小而僵硬的左室会加重舒张期储备受损和血流动力学不稳定。由于小左室患者射血分数多正常或者偏高，更要提高对射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断警惕性。当房颤患者确诊为HFpEF高危时，可考虑更充分的室率或节律控制，以及更积极的抗心衰药物治疗（如钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）。此外，对于体型瘦小的房颤患者来说，小左室或可作为评估出血风险的额外指标，临床中可通过选择更合适的抗凝药种类和剂量来降低出血风险。
[1]Mingxiao Li, Lan Ren, Liu He, Yiwei Lai, et al. Small Left Ventricle in Patients With Atrial Fibrillation Is Associated With Increased Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(20): 1957-1969.
[2]Chung-Lieh Hung, Ning-I Yang, Chern-En Chiang. DCardiovascular Risk Stratification by LV Size Among AF Population: Smaller Is Not Always Better. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(20): 1970-1972.
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