病例简述

患者：女，71岁，身高156cm，体重55kg。

主诉：胸痛7小时余。

现病史：患者7小时前无明显诱因出现胸痛不适，位于心前区，范围约手掌大小，压榨样，疼痛呈持续性，偶有左侧肩背部放射痛，发作时伴大汗，无憋喘、呼吸困难，无恶心呕吐。

既往史：糖尿病病史10余年，平素皮下注射胰岛素控制血糖，具体控制情况不详。

术前诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心力衰竭；Killip Ⅲ级；心功能Ⅳ级；2型糖尿病。

生命体征：T36.0℃ P100次/分 RR16次/分 BP138/83mmHg。

检验、检查结果

  • 心电图示：窦性心动过速 HR 121次/分，AVR稍抬高，多导联ST段改变。

  • 冠脉造影检查显示：左前降支狭窄70-95％不等，对角支近段狭窄95%，左回旋支狭窄80-90%不等，右冠脉狭窄70-90%。首选冠脉旁路移植术治疗。

  • 心脏彩超：

术前特殊情况

  • 糖尿病

  • 心梗两周

  • 右侧椎动脉起始段管腔重度狭窄（70%-99%）

  • 右侧股动脉管腔不规则狭窄

  • 右侧桡动脉栓塞声像

  • 多发腔隙性脑梗

  • 肾小球滤过率50.39ml/min

  • ASA分级：IV级

02

麻醉及抢救过程

入室：常规心电监护，开放外周静脉，桡动脉穿刺置管并测压；

诱导：咪达唑仑2mg，罗库溴铵50mg，舒芬太尼400ug，依托咪酯16mg，利多卡因40mg；

监测：体温监测、心排量监测、TEE持续监测、麻醉深度监测、颈内静脉穿刺置管；

维持：1%丙泊酚 150mg/h；顺式阿曲库铵 6mg/h；硝酸甘油 0.2ug/kg·min；米力农 0.5ug/kg·min；去氧肾上腺素 0.5mg/h。

术中情况

12:40

IBP 152/84mmHg , HR 60次/分 SpO2 97%；

15:00

开始肝素化，肝素90mg，ACT 503s，术中生命体征平稳，序贯吻合，检查吻合口无出血；

17:35

IBP 129/71mmHg；HR 55次/分；SpO2 100%

17:40

鱼精蛋白70mg中和；

17:45

出现循环不稳，心跳骤停！IBP --/--（20），持续胸内心脏按压、肾上腺素2.7mg；

17:53

HR 0次/分, IBP --/-- （20）；

17:55

垂体后叶素3.6U/h持续泵注25分钟；

18:00

氢化可的松40mg ， 去甲肾上腺素0.5ug/kg/min持续泵注15分钟；

18:10

肾上腺素0.1ug/kg/min 持续泵注290分钟；

18:20

心脏室颤，除颤30J，肝素200mg；

18:30

体外循环开始，降温至33℃，心脏空跳；

18:57

除颤30J，HR 115次/分；

20:50

IBP 99/68 mmHg, HR 126次/分, 逐渐调整停机，鱼精蛋白540mg，20分钟泵注，体外循环结束；

21:55

追加鱼精蛋白60mg，5分钟泵注，ACT 187s；

22:40

IBP 112/75mmHg，HR 114次/分，手术结束；

23:10

IBP 108/76mmHg，HR 116次/分，病人出室，安返ICU。

血气分析

出入量

  • 入量：晶体4700mL，胶体2000mL，红悬600mL，机血+自体血700mL，白蛋白30g；

  • 出量：尿量2000mL，出血800mL；

术后随访

POD1

呼吸支持、镇静镇痛，抗炎抗感染，补液，营养支持及维持内环境稳定等

POD2

患者意识较前好转，可睁眼，但躁动明显，人机对抗严重，予以目标导向性镇静镇痛。

POD4

患者意识清楚，HR 73次/分，BP 147/55mmHg，予以拔管停呼吸机。

POD6

患者意识清楚，撤机成功，自主呼吸，面罩吸氧，一般情况可，转回普通病房继续治疗。

POD16

患者出院。

认知功能评估

1.为什么患者心跳骤停约1小时仍然预后良好？（心内按压并未提供有效的灌注MAP20mmHg)

  • 体位原因？患者头低脚高位，保证了脑灌注（MAP-ICP)；

  • 鱼精蛋白剂量小，未完全中和肝素，血液循环中没有微血栓进入脑灌注；

  • 患者停搏期间氧供变化不大；

2.为什么患者体外循环结束后仍然用鱼精蛋白中和肝素？

  • 鱼精蛋白是目前科里唯一的肝素拮抗剂；

  • 在肾上腺素加激素的背景下使用鱼精蛋白进行缓慢中和；

  • 再中和的成功是否可以排除鱼精蛋白过敏（可能是类过敏或推注过快导致的低血压）；

03

鱼精蛋白毒性反应

鱼精蛋白可以与肝素分子中的聚戊糖序列牢固结合，解离肝素与抗凝血酶Ⅲ的复合物，是肝素唯一的拮抗剂。鱼精蛋白是行心脏手术撤离CPB的关键，也是恢复正常生理循环的重要环节。鱼精蛋白广泛应用于临床心血管手术中，不良反应的发生率约0～27%，循环波动的程度与患者死亡率相关，严重时死亡率高达23.5%。

鱼精蛋白毒性反应分型及临床特点

鱼精蛋白的毒性反应主要分3种类型：

  • I型：快速给药反应；

  • Ⅱ型：过敏反应；

  • Ⅲ型：严重肺血管收缩反应；

各型鱼精蛋白过敏反应临床表现可交错存在，但血压下降是共同的，根据收缩压下降程度划分：

  • 轻度：收缩压下降＜30mmHg；

  • 中度：收缩压下降30～50mmHg；

  • 重度：收缩压下降＞50mmHg；

  • I型：快速给药反应

    临床主要表现为轻至中度血压降低，低血压型容易发生在鱼精蛋白快速输注时，周围血管舒张、外周阻力下降所致；

  • Ⅱ型：过敏反应

    临床表现为皮肤粘膜潮红、皮疹、内脏水肿，支气管痉挛，外周血管阻力降低和血压下降；

  • Ⅲ型：严重肺血管收缩反应

    在少量鱼精蛋白注射后便可即刻发生，以快速强烈的肺血管收缩为主要表现 , 常导致右心功能衰竭 , 临床较少见，多发生在肺血流动力学异常时，表现为即时出现严重的右心室膨胀、心动过缓、肺动脉压增高、心输出量下降、血压下降、呼吸道阻力增加，有时可表现为气管内析出多量血性泡沫痰，预后差。

鱼精蛋白毒性反应的机制

  • 心脏毒性反应的作用机制——抑制心肌收缩力；

  • 体循环毒性反应的作用机制——舒张体循环血管；

  • 肺循环毒性反应的作用机制——肺微血管收缩、肺动脉压升高；

  • 与变态反应有关——Ⅰ型变态反应；

毒性反应的危险因素

  • 给药速度：给药速度太慢， 使得其无法与肝素进行充分有效结合形成复合物，而是直接进入肺循环，引起组胺等的大量释放导致血流动力学改变；速度过快可引起严重低血压及过敏反应。

  • 给药途径：研究显示，鱼精蛋白经颈内静脉注射后血压迅速降低, 监测中心静脉压上升，心脏饱满。这可能与大量游离鱼精蛋白直接进入血液扩张外周血管，直接抑制心肌收缩有关。

  • 特殊人群：鱼精蛋白是鱼类新鲜成熟精子中提取的一种碱性蛋白，有鱼类过敏史的患者可能对鱼精蛋白产生超敏反应，接受大剂量鱼精蛋白静脉注射后可能出现危及生命的反应。

  • 缺乏对毒性反应认识：鱼精蛋白导致毒性反应初起表现为皮肤潮红、黏膜水肿，轻中度的血压下降等，如未能及时处理，则会迅速发展至休克。如临床医生对其毒性反应认识不足，则容易延误病情，甚至危及生命。

临床处理步骤

处理原则：当出现不良反应时，立即停止使用鱼精蛋白，给予肝素拮抗，必要时重建体外循环。

  • 快速给药反应型：一般在减慢给药速度或停止给药，补充血容量，给予血管活性药物进行升压后均可恢复正常，较少引起严重后果。

  • 过敏反应型：在注射鱼精蛋白出现过敏时使用钙剂；对鱼精蛋白过敏又必须用鱼精蛋白治疗时，可给予少量多次鱼精蛋白脱敏治疗；对于中、重度过敏反应的患者，上述措施仍不能缓解的，应立即心脏按压，重新给予肝素，建立CPB或ECMO辅助循环。

  • 严重肺血管收缩反应：此类型表现最为凶险，此时补充血容量会加剧已升高的心内压力，加重心肌缺血缺氧，应视为禁忌。应用肾上腺素、多巴胺、糖皮质激素等强心抗过敏治疗的同时，及时再次体外循环是抢救的关键。

鱼精蛋白不良反应防治措施

  • 推注鱼精蛋白时应缓慢，推注时间应≥5min，必要时给予血管活性药物，如去氧肾上腺素或麻黄碱等，或加大心脏支持药物的用量；

  • 如患者有明确的鱼精蛋白过敏史，应避免再次冒险使用；可使用鱼精蛋白替代药物，或者不进行肝素拮抗；可考虑使用非肝素类药物(比伐卢定、阿加曲班)作为体外循环期间的抗凝药物，采用非体外循环冠状动脉旁路移植术；如果使用了肝素，可以使用非鱼精蛋白类药物如PF4或肝素降解酶来进行中和，或者直接等待肝素作用消退；

  • 对严重或顽固低血压，无论是否合并肺血管阻力升高、支气管痉挛或右心衰竭，都应该给予足够的重视和积极的干预，必要时可考虑重启体外循环。

04

围术期脑保护

脑损伤

  • 定义：脑损伤是除心功能不全以外导致心脏外科手术患者预后不良的最主要因素之一。

  • 分型：

    Ⅰ型包括致死性或非致死性的卒中、昏迷或运动障碍；

    Ⅱ型包括认知功能障碍、记忆力减退、癫痫发作或者谵妄。

脑损伤的常见危险因素

脑损伤常见危险因素包括：高龄、抑郁、脑卒中病史、认知功能障碍、糖尿病、心房颤动（房颤）、体外循环、手术时间过长、低灌注以及炎症反应等。 心脏术后神经系统并发症的发生与原发病有关。例如：Ⅰ型脑卒中在不同病种中发生率不同，CABG为1%～5%，瓣膜修复或置换术为5%～9%，CABG联合瓣膜手术为7%，接受双瓣膜或三瓣膜手术为10%，主动脉置换术为5%～10%；而Ⅱ型中认知功能障碍CABG术后患者可高达 70%。

心脏术后患者出现脑卒中和认知功能障碍的主要原因是缺血。 心脏手术引起缺血性脑损伤的机制主要有栓塞和低灌注。

  • 栓塞

    脑血管栓子由空气、动脉粥样硬化斑块的碎片、脂肪或手术源性的颗粒物质等组成。使用脑栓子保护设备虽然不能有效减少术后7d脑梗死率，但是在减少术后谵妄、认知功能障碍等方面可获益。既往脑血管疾病史是心脏术后患者出现脑神经功能障碍的独立危险因素。头部及颈部大动脉以及颅内小动脉的粥样硬化，与围手术期神经功能损伤有密切联系。

  • 低灌注

    体外循环过程中脑血流量减少是导致缺血性脑损伤的主要原因，存在脑血管病史的患者发生脑损伤风险增加。通过磁共振成像检查发现，高达50%以上的择期心脏手术患者术前就已经发生了无症状脑梗死（亦称沉默型脑损伤），术中低灌注会进一步加重此类患者术后脑损伤。 颈动脉狭窄是脑损伤的独立预测性因素，颈动脉狭窄者心脏手术围手术期发生脑损伤的发生率为22%以上。建议体外循环术中平均动脉压(MAP)＞50mmHg 以维持足够的脑灌注流量。 术中贫血 可以明显增加脑卒中的发生风险，建议体外循环术中血细胞比容（HCT）大于0.22。

围术期脑保护监测策略

  • 经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）

    临床上TCD技术多用于持续监测急性脑损伤患者的脑血流速度，并可非侵入性地评估颅内压、脑灌注压力和脑血流自动调节等高级参数。

  • 颈静脉球血氧饱和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2）

    由于近乎整个大脑的静脉系统均通过颈静脉球流入颈内静脉，SjvO2可较好地反映进入大脑的氧气量与脑组织消耗的氧气量。 当术中TCD 流速变小或者SjvO2＜0.50时，应当根据具体情况采取相应措施以保证脑部血流和氧供。

  • 脑电图（electroencephalograph，EEG）

    EEG可提示冠状动脉旁路移植期间脑组织的血流量变化，目前临床应用较为广泛。通过对EEG进行定量分析，还可较好地提示围术期存在的认知障碍，同时EEG监测费用相对低廉且无创安全。临床实践证实，基线EEG对阿尔茨海默病和血管性认知障碍的早期诊断具有重要价值。

  • 双频谱指数

    推荐使用脑电双频指数(BIS)来评价术中患者意识程度和麻醉深度，BIS＜60可以使发生意识障碍的风险下降82%，同时BIS的应用可以优化镇静镇痛方案以避免其引起MAP下降等并发症。

编辑：侍志斌

审核：申 磊