有统计数据显示，全球报道的狂犬病存活病例已超过30例，主要集中在印度，美国、巴西、南非等国也有报道。
撰文|凌骏
4月21日，河南南阳市一名3岁男孩在路边被狗咬伤，尽管随后接种了狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白，但仍因疑似狂犬病发作，于5月9日抢救无效死亡。南阳市疾控部门发布调查结果称，狂犬病疫苗与被动免疫制剂的管理、狂犬病暴露处置与医疗救治等方面未发现异常，无论是免疫球蛋白还是疫苗，都无法确保100%阻断病毒感染。
更早前，3月27日杭州市第一人民医院接诊了一位48岁的患者，在确诊狂犬病3天后不幸去世。
接连发生的死亡病例再度引发了公众对狂犬病的关注。根据中国疾控中心发布的《全国法定传染病疫情概况》，2024年前3个月，我国大陆地区共报告25例狂犬病病例和19例相关死亡病例。
狂犬病发作后的死亡率被认为是“几乎100%”，但有统计数据显示，目前全球报道的救治存活病例数已超过30例，主要集中在印度，美国、巴西、南非等国也有少量报道。上海市公共卫生临床中心感染科主任医师黄琴告诉“医学界”，“救治狂犬病患者时，就是否采取呼吸支持等积极治疗，医院会先征求家属意见。但绝大多数人都会选择放弃。”
多数家属会选择放弃
据黄琴介绍，上海公卫中心几乎每年都有接诊到狂犬病患者或疑似狂犬病患者。
最近的一例出现在今年4月，“这名患者发病前1个月在老家被狗咬伤，当时他没有在意，未进行任何处理，直到发病后才转诊至我院。”黄琴告诉“医学界”，“入院时，患者出现了恐水、怕风、痉挛等症状，我们为他单独安排了一间病房，减少外界刺激，并给予镇静、补充电解质等对症治疗。大概两天后他就去世了。”
2021年，全国报告狂犬病病例数的月分布
黄琴表示，狂犬病毒具有很强的嗜神经性，它会经伤口从周围神经逐渐侵入至中枢神经系统，目前最有效的治疗方式还是暴露后尽快预防，即在被动物咬伤后，根据严重程度，注射狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白。
“其原理是结合主动免疫和被动免疫，在病毒进入中枢神经前就将其阻断，从而预防狂犬病发作。”黄琴说。一旦病毒进入了大脑，就会开始大量复制、扩散并摧毁神经细胞，导致患者出现狂躁或麻痹等症状，随后是咽肌痉挛、呼吸衰竭，最终导致死亡。
“我们经手的狂犬病患者，目前还没有存活的案例。”黄琴表示，几年前，我们感染科联合重症团队曾试图开展试验性的“密尔沃基疗法”，这种疗法曾因2004年在美国救活了一例狂犬病患者而声名大噪，“但最后因各种原因，我们并未开展尝试。”
“如果试图救活狂犬病患者，那必须用到一系列高级别的重症救治医疗手段，包括插管上呼吸机等生命支持、实时监控体征调整各类药物的用量等。”黄琴说，“但由于成功率几乎接近零，即便出现奇迹，还会面临瘫痪、成为植物人等严重的神经系统后遗症，在明确告知家属后，对方一般都会选择放弃。”
多年前，黄琴曾应邀参与了一家儿童医院的会诊，救治一名4岁的狂犬病患儿。“当时家长的抢救意愿非常强烈，我们几乎将ICU里能使用的医疗手段用到了‘极致’，但也只是稍微延长了患儿的生存时间，患儿最终在发病约1个月后死亡。”
“密尔沃基疗法”
狂犬病真的没得治吗？2004年，来自美国威斯康星儿童医院的医生通过“密尔沃基疗法”，挽救了一名狂犬病女孩，一度让学界看到了治愈狂犬病的希望。
“密尔沃基疗法”的原理是通过让患者“假死”，以期望骗过病毒。当时，医生使用了足量的氯胺酮进行诱导昏迷，为了防止患者变成植物人，还需要时刻留意脑电图变化，随时调整药物剂量。
紧接着，医生又使用抗病毒药物利巴韦林和金刚烷胺辅助治疗，最后给予患者镇静剂咪达唑仑和防止脑痉挛的苯巴比妥。奇迹出现了，发病后第7天，患者血清中的抗狂犬病毒抗体滴度开始逐渐上升，第10天患者被唤醒，第31天检测显示体内病毒转阴。
“这个疗法的理论基础，是病毒在中枢神经大量复制后，会造成病人的兴奋狂躁。这个阶段进行诱导昏迷，让病人安定下来，病毒也可能会因此减缓繁殖的速度。这给抗病毒治疗和人体免疫争取了时间。”黄琴解释道。
据悉，在“密尔沃基疗法”首次成功应用后的十余年间，学界也对其具体方案进行了多次改良。2017年8月，南方医科大学深圳医院就曾使用过基于“密尔沃基疗法”的人工冬眠疗法，一度被认为有可能创造中国首个“狂犬病治愈案例”，但最终患者在存活超1个月后死亡。
除了“密尔沃基疗法”，“医学界”检索发现，通过高级别的ICU积极治疗，目前全球至少报告了30例狂犬病存活病例，一半以上发生在印度，但绝大多数幸存者出院后都伴有严重的神经系统后遗症，生存质量低。
2017年发表的《病例报告·来自印度的狂犬病存活案例》一文指出，良好的重症监护和支持措施，可能有助于偶尔出现的狂犬病患者存活……但幸存者中极少有人完全康复，大多需要终生的康复和护理，给家庭成员带来长期的情感和经济影响。
加纳则在2016年报道过一例罕见的幸存案例。这名患者使用的治疗方式包括草药外敷、伤口清创、破伤风人免疫球蛋白、广谱抗生素和镇静类药物，病情在1周后明显好转，1个月后出院，后续随访显示状况良好，没有残留神经系统后遗症。但医生无法解释治愈的原因。
“这些幸存病例具有一定的偶然性。”黄琴指出，“除了积极的治疗，咬伤的部位、咬伤程度、病毒载量、感染的狂犬病毒的毒株、以前的疫苗接种史及个体的免疫差异等，都可能是出现‘奇迹’的原因。”
“总体来说，我们还是认为狂犬病死亡率就是几乎100%。”黄琴表示，“目前没有特效的手段可以对其进行治疗。已有的诸多试验性尝试，由于医疗成本大、失败率高，即便偶见存活，预后也不佳等原因，临床中极少开展。”
曾被寄予厚望的“密尔沃基疗法”，由于后续的失败案例过多，疗效难以复制且存在潜在的医疗风险，近年来也陆续被一些临床治疗指南剔除，多数专家建议放弃这一治疗尝试。
为何无法攻克狂犬病？
黄琴告诉“医学界”，除了少数如流感病毒等，对于绝大多数病毒，人类都没能开发出特效的抗病毒药物。“大多数病毒感染属于自限性疾病，依赖人体自身免疫将其清除。”
但和这些病毒不同的是，《狂犬病治疗方法及抗病毒药物应用的研究进展》一文指出，狂犬病毒是通过免疫豁免的神经系统进行传播和复制，因此可以逃避人免疫系统的攻击。“另一方面，虽然狂犬病毒可以被抗体中和，但是有效的抗体无法通过血脑屏障进入中枢神经系统，这也是狂犬病致死的一大原因。”
2023年7月，美国科研人员表示发现了一种名为F11的单克隆抗体，虽然同样无法通过血脑屏障，却可以间接导致小鼠大脑里的免疫细胞发生变化。研究人员声称未来它有望在治疗人类狂犬病方面取得突破，但目前未见最新进展。
除了客观技术难点制约了狂犬病治疗的进展，黄琴对“医学界”分析，狂犬病已经有了极为有效的暴露后预防措施，极大降低了狂犬病的发病和死亡，这也让狂犬病治疗并未成为学界重点的发力方向。“以上海公卫中心为例，我们投入的资源，更多集中在狂犬病暴露后预防的科普宣教。”
黄琴还提醒，狂犬病疫苗的接种强调“迅速”，其本质是在和病毒进行赛跑，赶在病毒抵达大脑前将其阻断。“医学界”查阅发现，近年来各国均报道过“免疫失败”的案例，由于未能及时进行接种，或因自身存在免疫缺陷病等原因，有些患者在接种了几针疫苗后，仍然出现狂犬病发作。
“事实上，越是有条件开展狂犬病治疗前沿探索的发达地区，人群就越能及时、规范地完成疫苗接种，反而是没什么病例的。”黄琴说。
中国疾控中心等机构学者在今年1月发表的《2021年中国狂犬病流行特征分析》中也指出，我国狂犬病病例数自2007年起持续下降，2021年累计报告157例，是1951年以来的历史新低，其中主要的感染人群是农民。
文章指出，提高暴露后的处置率和疫苗全程接种率、降低疫苗费用，以及进一步加强犬、猫的管理免疫工作，是实现2030年消除犬传人狂犬病防控目标的关键。
来源：医学界
责编：凌 骏
编辑：赵 静
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