腹痛患儿输液后死亡！尸检示间质性肺炎，儿科医生提醒这几点|医生|心肌炎|暴发性|症状|肺炎|腹痛|输液|间质性

*仅供医学专业人士阅读参考

千万别大意

撰文| 医学小白

近日，一则“11岁女童输液后病情加剧而后死亡”的新闻占据各大媒体头条，一时间医患矛盾又被推到风口浪尖。

本文将梳理以下几个问题：

1.病情梳理

2.早期症状缺乏特异性的案例

3.以腹痛就诊的疾病有哪些？

图片来源网络

病情梳理

2023年11月19日早上，患儿出现发烧症状，再加上几天前就腹痛、呕吐，其父亲将她送到城阳区人民医院，挂了儿科急诊。

当天值班医生对患儿进行初步身体检查以及心肌酶测定、血常规+超敏CRP检查、电解质2的检查后，诊断为患胃肠炎和感染发热，为其开了输液药。因在输液过程中症状未减轻，医生又为其开具第二天早上的腹部彩超检查。其父亲表示，第二天的当班医生仍诊断其女儿患胃肠炎和感染性发热，并开了输液药。

当天下午一点半，输完液后，父亲带着女儿回家。下午四点多，患儿腹痛难忍，他便开车带着女儿去了青岛市另一家医院。但到达该医院停车场时，患儿已经休克，后经抢救无效死亡。医院开具死亡证明（推测）书显示：暴发性心肌炎。

图源网络

2024年1月4日，尸检结果显示，“死者符合患间质性肺炎、肺泡间隔增宽导致气体交换障碍，从而引起急性心力衰竭，致呼吸循环衰竭死亡。”

看到事件的“前因后果”，笔者不禁倒吸一口凉气：如果患儿腹痛加剧，当时是自己值班，我会如何处理？我能不能意识到患儿病情有进展？会不会想到还有其他原因也会导致腹痛？

除了暴发性心肌炎，网上对病因推测也各种各样，包括腹部严重感染导致的多脏衰、输液反应等等，另一个需要时刻想到的疾病就是糖尿病酮症酸中毒。

图源网络

也有人认为原发病就是间质性肺炎，因为膈肌周围7~12肋间神经分布于腹膜周围, 故膈胸膜第7肋以下壁层胸膜发生炎症时或肺下叶发生炎症时, 可出现牵涉性上腹痛, 且疼痛可表现较为剧烈[6]。

不管哪个疾病，应该不仅表现为腹痛，会有本病相应的临床症状，但因为缺乏相关信息，不能准确判定，目前的各种判定也只能归为“推测”。

早期症状缺乏特异性的案例

我们再来看一例因“胸痛、胸闷”就诊的病例，武汉泰康同济医院心血管内科于今年2月在《内科急危重症杂志》发表一篇名为《表现为单侧肺水肿的暴发性心肌炎1例》[2]。

病例大概情况如下：

患者因胸闷7h，加重伴胸痛5h于2022年7月3日入院，7h前无明显诱因出现胸闷不适，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，5h前胸闷加重，伴随胸痛，医院就诊。

急诊查肺部CT示左肺间质性改变，不除外肺梗死，入院后完善肺动脉CTA：未见明显栓塞，肺间质性改变，心电图示窦性心动过缓;心脏彩超示心脏各房室大小及厚度基本正常，二尖瓣反流，左室壁运动幅度弥漫性减低，左心室射血分数46%，肝肾功能未见明显异常（原文未提及心肌酶，不知漏写还是何原因），予甲泼尼龙40mg 每日1次（qd）、奥美拉唑40mg qd对症治疗。

7月4日患者病情进展，精神欠佳，深呼吸时胸闷、胸痛症状较重，伴呼吸困难及乏力不适，心电监护显示BP85～90/60mmHg，全身皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及较多细湿啰音，N末端B型钠尿肽原488.3pg/mL；高敏肌钙蛋白I940.2pg/mL；降钙素原0.482ng/mL。

心血管内科会诊考虑暴发性心肌炎可能，予血管活性药物、IABP、糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、抗病毒等治疗，短期内肺部浸润影完全消失，抗心力衰竭治疗后LVEF恢复正常，证实肺部渗出为非感染表现。

暴发性心肌炎起病急骤，进展迅猛凶险，是一种极易误诊、漏诊的危急重症。暴发性心肌炎早期症状缺乏特异性，常以循环系统以外如呕吐、腹痛、食欲下降等消化道症状及萎靡、嗜睡、晕厥、抽搐等神经系统症状为首发表现[1]。

思考

1、为什么暴发性心肌炎以间质性肺炎为表现？

暴发性心肌炎因左心功能不全会出现肺淤血或肺水肿征象，典型表现为双侧肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。

2、如何区分心源性因素导致肺水肿？

如果是心源性，BNP及心肌损伤标记物会显著升高，心脏彩超可发现瓣膜异常、室壁运动异常、LVEF下降[2]。

3、既然暴发性心肌炎特点不典型，出现哪些情况需要考虑暴发性心肌炎[3]？

★神经系统症状：头痛、头晕、精神差、晕厥、癫痫发作或意识障碍等；

★呼吸系统症状：咳嗽、喘息或呼吸困难等；

★消化道症状：腹胀、呕吐、腹痛、食欲下降。