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科学定义肥胖～
整理丨一条锦鲤
由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》、中国医学救援协会和北京中西医慢病防治促进会联合主办的第二十届“2024北大糖尿病论坛”已于2024年5月19日落下帷幕。本次论坛聚焦心肾代谢，引发了新颖、前沿的学术讨论。
在第一日的会议中，来自华中科技大学公共卫生学院的潘安教授带来了以“从心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）角度重新定义肥胖”为主题的学术汇报。他详细论述了肥胖诊断的局限性，并从局限性入手提出重新定义肥胖的观点，并指出了未来要面对的挑战及方向。
肥胖——日益严重的公共卫生及社会问题
一项纳入了3663项研究、覆盖200个国家观察超2.22亿5岁及以上人群[6300万学龄儿童和青少年（5岁~19岁）、1.58亿成人（年龄>20岁）]的研究通过分析观察对象身高体重及身体质量指数（BMI）数据，揭示了1990年-2022年全球全球肥胖和体重过轻的变化情况。
分析显示，目前全球有超10亿人患有肥胖。1990年~2022年间，全球儿童和青少年的肥胖率增加了4倍。在成人中，同一时期女性肥胖率增加了一倍多（从8.8%增加至18.5%），男性肥胖率增加了两倍多（从4.8%增加至14.0%）。到2022年，总共有1.59亿儿童和青少年（6500万女孩和9400万男孩）以及8.79亿成年人患有肥胖。
肥胖问题日益严峻，其背后因素是多元的。《柳叶刀》杂志分别在2011年和2015年策划过两期肥胖专辑，共有十篇包括肥胖发生机制、医疗卫生政策、健康支持等视角的文章对涉及肥胖的方方面面进行了详细的阐述。多年过去，全球肥胖趋势依然在进展，并无收敛迹象。据此，柳叶刀肥胖委员会提出：肥胖的防控不能只局限于肥胖本身，不能将肥胖仅局限为医学问题，应找到其成因及根源。2019年，柳叶刀刊登了《肥胖、营养不良、气候变化：全球协同流行》文章，提出了这一新概念，并认为三者之间存在着系统性的联系，有共同的系统驱动因素，因此需要采用协同的解决方式和政策来推动三个全球公共卫生重大问题的解决。
用BMI定义肥胖？有这些局限性
所谓疾病，是指对机体正常结构或功能状态的有害偏离（与某些体征和症状有关）；而慢性病是指持续1年或以上的疾病，且需要持续医疗护理或者限制日常生活活动。
世界卫生组织认为：超重和肥胖指对健康构成威胁的异常或过度脂肪积累，BMI超过25kg/m2和30kg/m2分别为超重和肥胖。在中国，认为BMI超过24kg/m2和28kg/m2为超重和肥胖，且当男性和女性腰围分别≥90厘米和85厘米时认为存在中心性肥胖。
显然，从定义来看，肥胖并不能被定义为一种疾病，因为它只是增加了对健康的风险；从实际经验来看，有相当部分人（如运动员）BMI超过30kg/m2，但身体依然健康；从社会学层面来讲：若将肥胖定义为疾病，则难免带来歧视（如认为肥胖是个体情况，源于生活方式不健康、失败的自我管理或不自律）。
从政策角度观察，虽然有部分国家依然认为肥胖是一种疾病：美国国立卫生研究院指南宣布肥胖是一种慢性疾病，且允许国民在纳税时抵扣肥胖治疗费用（肥胖治疗已于2022年纳入医保，且已覆盖减重手术），但仍有许多国家并不认为肥胖是一种疾病。
目前ICD-CM编码在定义肥胖时仍存在一些问题，如运用了包括“病态”“热量摄入过多”等暗示肥胖原因是摄入能量过高的歧视性语言。且该编码在定义肥胖时仍以BMI为中心，没有关注到异常脂肪的堆积，不能很好的反映体脂含量和体脂分布情况。
因此，在2021年底，《柳叶刀》又成立了临床肥胖诊断标准委员会，旨在回答有关肥胖的诸多问题，如：什么是肥胖、如何诊断、仅仅依靠BMI是否足够或合理？亦或者我们不再去纠结肥胖或推翻现有定义，而是以clinical obesity（临床肥胖）作为起点去重新定义诊断标准。
除了BMI，还有哪些可以定义肥胖的指标？
用BMI定义肥胖有诸多优势，其操作简单，适用性广，临床证据最多，是目前最常用的诊断指标，但其不能反映身体成分比例及脂肪分布。
自上世纪90年代开始，已有临床研究将腰围或腰臀比作为中心性肥胖的评估指标。此后，腰高比也开始在临床研究中被设计为肥胖指标。其优势在于可以部分反映脂肪的分布，衡量中心性肥胖，操作简单适用性广，但缺点在于测量误差较大。
此外，学界还引入了影像学方法，如CT、MRI和双能X线吸收测量法（DEXA）以及生物电阻抗（可评估脂肪的体积和位置）等方法，提出了包括身材指数、皮脂厚度、内脏脂肪指数、体脂率、身体肥胖指数等参数用于评价肥胖。但截至目前，临床肥胖诊断标准委员会尚未就除腰围、体脂率和BMI外的其他参数用于评价肥胖达成一致，并建议将BMI作为筛查手段。
重新定义临床肥胖
所谓临床肥胖，是指脂肪组织的异常或过度积累且合并某些指标和症状同时影响日常生活和活动。因此，就需要对脂肪异常/过度积累的程度、合并指标和症状的范围以及对日常生活影响程度进行定义，并进一步给出评估方法和标准。同理，与其他慢性病干预类似。在定义临床肥胖后，委员会同样对临床肥胖前期进行定义。
定义过后，在筛查方面，委员会仍建议以BMI作为筛查手段，进一步通过检查明确合并症状，并确认症状是否由肥胖引起，最终作为诊断标准。具体内容将在近期于《柳叶刀》刊登。
小结
尽管提出临床肥胖是一个伟大的尝试，但目前仍面临诸多挑战。
其定义复杂，应如何选择受影响的器官，有哪些可定义为肥胖典型的指标；
临床下诊断定义难度大，患者经济负担大：是否需要做全身检查才能下定义，可否穷尽所有肥胖相关疾病和影响，如何排除其他非肥胖原因引起的疾病；
学术争议：代谢健康型肥胖是否只是一个过渡阶段，是否存在健康的肥胖，是否需要常规随访筛查，如需常规关注筛查应保持多久一次；
新定义下人群规模和肥胖负担如何，医疗机构是否能承受，与现有的指标相比，是否能真正使这部分人群接受有效的治疗。
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责任编辑｜冯梓莹
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