·“这项研究提示，与缺血性脑卒中一样，出血性脑卒中也存在超早期黄金治疗时间窗，具有重要的临床实践指导意义。”
·“如果要把INTERACT4研究的结论更好地应用于临床，需要解决两个问题：一是加强院前急救医疗人员对脑卒中的正确识别，二是加快院前脑卒中类型诊断设备的研发。”
5月20日下午，东方医院召开重要研究成果通报会，李刚教授介绍INTERACT4研究成果。图片来源：东方医院
“时间就是大脑”，这句在脑卒中急救领域广为流传的话，提示时间对于脑卒中治疗效果的重要性。据中国卒中学会急救医学分会2017年发布的《脑卒中院前急救专家共识》（以下简称“《共识》”），院前急救在最佳脑卒中医疗救治中具有决定性作用，然而中国的脑卒中救治仍然存在院前延误时间较长、溶栓治疗率较低等问题。
公开资料显示，脑卒中俗称“中风”，指由于脑内血管狭窄或闭塞和血管破裂等所致的一组器质性脑血管疾病，通常分为缺血性脑卒中（脑梗死）和出血性脑卒中（脑出血）两大类。在中国40岁以上人群中，前者约占86.8%。脑卒中发病急、病情进展迅速，可导致肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难、认知障碍、精神抑郁等症状。
《共识》显示，近年来，脑卒中已高居中国居民死因首位，有调查数据表明，中国每年有240万新发脑卒中患者，110万脑卒中相关死亡患者，还有1110万脑卒中幸存与后遗症患者。
2024年5月16日，上海市东方医院（同济大学附属东方医院）李刚教授课题组领衔的团队在著名医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一项关于在救护车上对急性脑卒中患者启动强化降压治疗的多中心临床研究（INTERACT4）。结果显示，在急救车上启动强化降压显著降低出血性脑卒中患者3个月后功能预后不良的风险，而对于缺血性脑卒中患者来说，这个干预措施增加了功能预后不良的风险。这项研究的重要合作方还包括澳大利亚乔治全球健康研究院Craig Anderson教授、宋莉莉教授、四川省人民医院杨杰教授和成都医学院第一附属医院林亚鹏医生。
东方医院的一份新闻稿称，这项研究是迄今为止全球最大规模的急性脑卒中院前随机对照临床试验，为制订脑卒中院前诊疗方案、脑出血的超早期治疗方案提供了高级别的循证证据。
5月18日，李刚在接受澎湃科技专访时表示，这项研究提示，与缺血性脑卒中一样，出血性脑卒中也存在超早期黄金治疗时间窗，具有重要的临床实践指导意义。未来，如果院前诊断取得普适性的突破，在急救车上进行超早期的血压管理，将对脑卒中的急救产生重要价值。
基于实际临床问题启动研究
这项研究从2020年3月开始招募患者，到2023年8月招募结束，共有55家医疗单位参与，共纳入2404名患者。其中1205名分配至强化降压组，1199名分配至标准降压组，分别有1185名和1177名患者完成主要临床结局的评估。主要结局指标是90天时改良的Rankin量表的评分（得分范围为0到6，数字越高表示残疾越严重，6分表示死亡）。
强化降压组在随机分组后立即开始治疗，目标是在30分钟内收缩压达到130-140mmHg，并维持该血压直到到达医院；在标准降压组，救护车上的医护人员仅对收缩压在220mmHg及以上、舒张压在110mmHg及以上的患者进行降压治疗。在中国，急性出血性脑卒中患者在医院环境中的收缩压目标是低于160mmHg，急性缺血性脑卒中患者如果接受溶栓治疗，收缩压目标为180mmHg以内，不接受再灌注治疗者多数情况下不推荐早期降压治疗。
李刚介绍，这项研究于2016年启动，当时他正在东方医院建设脑卒中中心，建立并完善了脑卒中绿色通道。据媒体此前报道，李刚将神经内科的诊室搬到了急诊门口，患者从120急救车一落地，即进入绿色通道，神经科、急诊科、护理部、收费处、影像科、检验科、药房等各个团队对其优先接诊、检查、治疗，该模式可将DNT（Door to Needle Time）救治时间缩短至30分钟内。
据了解，DNT时间是指急性缺血性卒中患者从急诊到院至开始静脉溶栓治疗的时间，美国心脏协会/美国卒中协会发布的指南要求将急性缺血性卒中患者的DNT时间控制在60分钟内，目前中国多数医院的DNT时间仍在60-90分钟。
他们还关注到院前和院内的衔接。李刚告诉澎湃科技，早期的院前工作主要是医院的接线员和120救护车上医护人员的沟通，如果急救车上的医护人员发现脑卒中患者，要提前告知医院，医院提前做好接诊的准备。
在这个过程中，急救车上的医护人员反映了一个问题：他们看到一个高度疑似中风的患者后，除了送到医院，不知道还应该采取什么其他的医疗措施。最显著的一个问题是，急性脑卒中患者在急救车上时，通常血压很高，该不该进行血压处理？
后来，乔治全球健康研究院全球脑健康部主任Craig S. Anderson教授到访东方医院，决定合作启动对这个问题的研究。“中国的急救车上配备了急救人员和急救设备，这是我们医疗制度的一个优势。在英美医疗系统，急救车上是消防人员；在法德医疗系统里，调度中心会根据具体情况派遣不同的急救车跟车人员。”李刚说。
为急性脑卒中早期血压管理提供循证医学证据
据李刚介绍，血压和脑卒中之间有非常密切的关系，无论是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。长期的血压升高会导致脑卒中发生率的增加。脑卒中的一级预防和二级预防都强调要进行血压管理，但这是基于预防的角度。在急性脑卒中已经发生的情况下，是否应该积极降压，过去医学上并不知道答案。
“一个治疗是否应该进行，要有循证医学证据。患者血压升高就启动降压治疗，如果没有循证医学证据，就只是医生的想当然，不是科学的做法。”李刚说。
INTERACT4的研究结果提供了循证医学证据。根据这项研究结果，在急救车上，对出血性脑卒中患者应尽早诊断，并在2小时内启动强化降压治疗，而对缺血性脑卒中患者则不应这么做。
研究人员在论文中提到，强化降压在急性缺血性脑卒中治疗中的作用更加复杂。李刚解释，理论上说，如果在早期积极启动血压管理，对缩短救治时间有益，因为国内的指南要求收缩压低于180mmHg才能启动溶栓治疗，国际指南的要求是低于185mmHg。如果到院内再进行降压，需要消耗一段时间，早期积极降压似乎能缩短这段时间。也有研究表明，如果早期积极进行血压干预，可以减少溶栓后继发出血事件的发生，虽然并没有带来临床结局的改善，但提示早期降压有相关效果，而且至少是安全的。但也有一些实验表明，早期积极进行血压管理并没有让急性缺血性脑卒中患者实际获益，甚至有可能是有害的。
INTERACT4证实，早期按照130-140mmHg的靶点区间进行积极血压管理，对急性缺血性脑卒中有害。“这个结果首先是客观的，而且对未来的临床实践有非常重要的意义。但为什么没有带来益处，有非常复杂的影响因素，需要进行进一步的数据分析或临床试验来探究。”李刚对澎湃科技记者表示，“对于急性缺血性脑卒中，未来血压管理的策略是什么，最理想的靶点区间在哪里，根据患者的具体情况是否通过再灌注实现血管再通、是否溶栓、取栓、是否需要考虑脑梗死体积、包括目前指南规定的溶栓启动标准是否科学等，都需要更多研究。”
此次NEJM同期配发的社论中，美国哈佛医学院急诊医学系的Jonathan A. Edlow写道：“早期治疗可以产生很大的效果，但前提是必须基于准确的早期诊断。”他还提到，在研究结果推广过程中，需要关注降压药物选择、人种、卒中类型的分布和影像学评估等局限性。
早期及时诊断很关键
“如果要把INTERACT4研究的结论更好地应用于临床，需要解决两个问题：一是加强院前急救医疗人员对脑卒中的正确识别，二是加快院前脑卒中类型诊断设备的研发。”李刚告诉澎湃科技。
过去，国内在院前识别脑卒中患者方面存在不足。李刚团队曾经调查发现，院前急救人员识别脑卒中患者的正确率只有24%，大部分急救人员所做的主要工作是将患者从院外转移到院内，识别脑卒中的工作由院内的医生进行。但在INTERACT4研究中，李刚团队发现，在经过系统培训后，急救车上的医护人员对脑卒中的识别准确率达到93%。
下一步是对脑卒中的类型进行鉴别。李刚介绍，目前已有的、较为成熟的脑卒中类型鉴别方法是移动卒中单元（Mobile Stroke Unit，MSU）。这是一种以救护车为载体，装配自由移动式CT、相关检验设备及信息化支持系统的新型诊疗模式，可以在车上判断患者是否为出血性脑卒中，并支持在车上进行溶栓治疗。但它的价格非常昂贵，中国实际在运营的仅有几十辆。
也是因此，对于当前的脑卒中院前急救来说，接线员的作用十分重要。李刚介绍，中国的院前急救系统有两种模式，一种是由政府统一安排接线员，统一调配救护车；另一种是接线员通知医院，医院派车。“在目前依赖MSU发挥院前急救作用的情况下，出动什么样的车，需要接线员来判断。如果盲目出动的话，成本很高。”
除MSU外，很多新型的物理和化学方法正在开发中。据李刚了解，一些研发机构正在通过血液等标本区分脑卒中类型；物理方法方面，一些机构在尝试将CT微型化，降低其价格，提高性价比，还有机构用超声、远红外线来区分。但这些方法都还没有进入商业化阶段。“如果未来这些方法取得突破，对脑卒中的院前急救来说将是质的飞跃。”他说。
院前急救还有一个问题是患者对脑卒中的识别。李刚告诉澎湃科技，中国的救护车普及率很高，但一般患者都会选择在情况比较严重时才叫救护车。他曾经看到一份资料，中国的脑卒中患者通过救护车到达医院的比例约1/8。“如果未来在患者宣教方面做更多的工作，建立起院前识别-类型诊断-根据类型分别进行溶栓或处理的完整体系，120急救车的价值能更好地体现。”
“当前的研究只是给我们打开了一扇窗，未来还有很多工作要做。”李刚说，“我们首先要通过医工结合等方式，实现脑卒中在院前的及时、正确的诊断，这包括仪器设备、试剂等的研发。另一方面，要进一步加强院前急救的培训，让相关人员掌握系统的知识和技能。还要探索院前急救的治疗，例如国际上有院前溶栓有效性和安全性的相关实验，国内还在探索中。”
参考资料：
1.https://mp.weixin.qq.com/s/b6mAz4pNuMzubafRVNAjLA
2.https://mp.weixin.qq.com/s/KTmJRv-6IQs2jfRXUfOn5w
3.https://mp.weixin.qq.com/s/lc4Vtp6dQS2k8U0mqZL8sA
4.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2314741
5.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2314741
热门跟贴