糖尿病是冠心病的等危症，且往往与心血管疾病、肾脏病相伴而行，增加患者的不良预后风险。因此，共病患者应作为一个整体进行治疗。钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）的出现，开启了共病管理的新时代。截至目前，SGLT2抑制剂已被证明在2型糖尿病、慢性肾脏疾病和心力衰竭患者中具心脏和肾保护作用。近日，在2024年ESC心力衰竭协会年会暨世界急性心力衰竭大会（ESC-HFA 2024)上，SGLT2i四项大规模安慰剂对照研究的汇总分析结果发布，全面阐述了SGLT2i在心血管、肾脏方面的获益。
研究方法
本汇总试验旨在对CANVAS（高动脉粥样硬化风险的2型糖尿病，n=10142）、CREDENCE（糖尿病肾病，n=4401）、DAPA-HF（HFrEF，n=4744）和DELIVER（HFrEF/HFpEF，n=6263）试验进行了交叉试验分析。研究纳入的四项试验均为事件驱动的、随机、双盲安慰剂对照试验，旨在观察SGLT2i（卡格列净或达格列净）的心肾获益情况。中位随访1.6-2.6年。
本研究通过随机化后在治疗组间每个月观察到的事件差异，估计每个试验中不同时间点预防的事件累积数量。
由于所纳入4项试验中的患者数量各不相同，因此研究者以1万例为标准对接受治疗患者预防的事件数进行了标准化，并以图形的方式显示了主要结局事件随时间推移的预防数量，包括主要心血管不良事件（MACE，定义为心肌梗死、卒中或心血管死亡）、因心衰住院、紧急心衰就诊、心血管死亡和慢性肾病（CKD）进展（定义为血清肌酐翻倍、肾衰竭或因肾衰竭导致的死亡）。
研究结果
汇总分析显示，SGLT2i预防的事件数量和时间在研究人群中差异较大（图）。通常来讲，因心衰住院风险似乎是SGLT2i最早预防的事件，在CANVAS和CREDENCE研究相对早期，MACE的获益也较为明显。
据估计，在12个月时，在DAPA-HF和DELIVER试验中每1万例接受SGLTi治疗的患者可分别避免275例和335例因心衰住院。在CANVAS和CREDENCE试验中，12个月内预防的因心衰住院人数相对减少，但这些获益会随时间增加而增加，MACE风险亦是如此。在HFrEF患者中，SGLTi应用对心血管死亡的早期累积获益最为明显，在其他人群中对心血管死亡预防的累积获益则相对缓慢。
据估计，对CKD进展事件数目的预防在CREDENCE试验中最多。SGLTi对CKD进展、MACE和心衰事件数量的预防同时增加，且在24个月左右时大致相等。在36个月时，预防CKD进展事件的数目超过了MACE事件和因心衰住院事件，分别为388、271和289/万人。
图 每万例患者接受SGLT2i治疗预防的心血管事件和肾脏结局
研究结论
心肾代谢方面，早期使用SGLT2i能够改善患者心衰住院事件。
在试验中观察到的复合终点的早期治疗效果是由非致命成分驱动的。
在CKD中，SGLT2i既可以降低CKD进展的长期风险，又可以避免心血管并发症的早期风险。
研究者说
本汇总分析揭示了心肾代谢谱中不同结局风险的重要见解。在所有研究人群中，因心衰住院都是一个早期且可改变的事件。这些数据提示，即使是使用有效的治疗方法，在当代心肾代谢试验中要改变致命性终点仍具有非常大的挑战。
在试验期间，心血管死亡的发生相对缓慢，提示在试验中观察到的大多数对复合终点的早期治疗效果是由非致命成分驱动的。
此外，研究数据还显示了心血管终点和CKD终点之间的一个重要区别，即虽然心血管事件可以在随访期间的任何时候发生，但患者必须经历从基线开始的肾功能逐渐丧失才能达到临床肾脏疾病终点，这通常需要至少1-2年的时间。因此，SGLT2i的应用或可立即保护肾功能，如肾功能下降减弱，但直至达到肾脏终点才能被捕获。
参考文献：
[1]ESC-HFA 2024 官网.
[2]Brendon L. Neuen, Brian L. Claggett, Vlado Perkovic, et al. Timing of Cardio-Kidney Protection With SGLT2 Inhibitors: Insights From Four Large-Scale Placebo-Controlled Outcome Trials. Circulation. 2024;0. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069382
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