常见的可引起真性血尿的药物有哪些？看看药源性血尿榜上有名的都有谁吧～|免疫性疾病|利尿剂|真性血尿|肾性|肾毒性|肾炎|药源性血尿

这是哆啦问药的第407期推送

*本文为「哆啦问药」原创内容

大家好，我是陈默，一个想装进所有药学知识的临床药师。

上一期，我们介绍了常见的引起假性血尿的因素，其中也包括一些药物和食物，那么除了可引起假性血尿，还有一些药物可引起真性血尿，有哪些呢？且看下文：

一、药源性血尿

在药物代谢或排泄过程中，由于其本身或代谢产物的作用，直接或间接损害肾脏乃至整个机体，使尿液中出现一定数量的红细胞，成为药源性血尿。药源性血尿是药物性肾损伤的常见临床表现，及早发现可避免肾损害的进一步发展。药源性血尿多为肉眼可见的血尿，一般停药后血尿很快消失，但容易与其他疾病所致的血尿相混淆。

二、致病机制

药源性血尿还可分为非肾性血尿和肾性血尿。

肾性血尿

1. 直接肾毒性：与肾脏血流量高、肾小球滤过面积大以及肾小管的重吸收功能有关。药物本身或其代谢产物经肾脏排出时，可直接产生毒性作用。该类损害程度与药物的剂量和疗程相关，常见的致病药物有氨基糖苷类、多黏菌素等。
2. 免疫反应：即过敏反应，药物进入机体后作为半抗原与体内的蛋白质（载体）结合，引起机体超敏反应（包括细胞与体液免疫反应，前者最为常见），病理改变主要为过敏性肾小球肾炎或间质性肾炎。此类损害通常与药物剂量无关，以青霉素类、磺胺类、某些抗结核药物多见。
3. 机械性损害：某些药物在体内的溶解度低，容易沉积在肾小管内形成结石，阻塞肾小管、输尿管或损伤尿路黏膜而致血尿，比如磺胺类药物。
4. 药物性膀胱炎：最常见抗肿瘤药物中的烷化剂（如环磷酰胺）引起。
5. 缺血性损害：某些药物可引起肾内血流重新分布，导致肾血流量以及肾小球滤过率降低而损害肾脏，如两性霉素B。此外，解热镇痛药可以抑制前列腺素合成，引起血管收缩而出现血尿。

非肾性血尿

凝血机制障碍：长期或大剂量服用抗凝药物或抗血小板药物引起凝血机制障碍、出凝血时间延长，可导致肉眼血尿。

三、引起非肾性血尿的常见药物

抗凝药和抗血小板药：比如二磷酸腺苷（ ADP）受体阻滞剂对血小板聚集有抑制作用，剂量加大时更强；华法林主要是通过干扰维生素K的代谢，防止血栓形成，出血是其最容易出现的不良反应，一般发生于消化道、泌尿生殖道，甚至大脑等，特别是65岁以上的老年患者，是出血倾向的高危人群。

四、引起肾性血尿的常见药物

自从磺胺类药物的肾脏损害被发现以后，人们对药物所致肾脏损害的理解逐渐加深，随着新药的不断开发，能引起血尿的药物也越来越多。包括以下几类：

1. 抗菌药物

青霉素类：青霉素或半合成青霉素可因变态反应而引起急性间质性肾炎、肾血管炎、肾小球炎，或由于引起电解质紊乱而损害肾脏。
头孢菌素类：由于直接作用及变态反应引起的肾毒性，肾脏的病变部位在近曲小管，可致使近曲小管损害急性肾小管坏死。此外，此类药物也可以引起出血机制的改变，由于具有抑制肠道菌群产生维生素K的作用，使维生素K的生成减少，还能抑制维生素K的作用，使之消耗增加，引起维生素K缺乏，凝血酶原合成受阻导致出血，出现血尿。
氨基糖苷类：这类药物的肾毒性较大，肾毒性与药物的选择、剂量以及合用其他肾毒性药物有关。可通过监测血药浓度来减少这类不良反应。
喹诺酮类：由于具有抗菌谱广、抗菌活性强，且兼具口服和静注剂型，与其他药物无交叉耐药性等优点，目前在我国的临床应用相当普遍。引起血尿的原因主要是剂量大、用药时间长、尤其是儿童由于引水量较少，使得药物浓度在体内长期维持高水平，在肾小管内形成结晶，使肾脏收到损害而出现血尿。
大环内酯类：比如阿奇霉素对泌尿系统和血液系统均有影响，可导致血尿、尿潴留、肾区疼痛、急性肾衰竭、血小板减少或严重溶血。除药物本身原因外，与给药的浓度、滴速、个体差异、敏感程度等因素也有关系。
磺胺类：磺胺类药物吸收到体内后大部分保持游离型，一部分在肝脏中和乙酸结合而成为乙酰化磺胺。乙酰化磺胺在尿中的溶解度低，容易在肾小管中析出结晶而引起结晶尿和血尿，甚至少尿或无尿。其肾毒性的危险性取决于磺胺药物的溶解度、剂量，以及是否存在肾功能不全、脱水以及尿液的pH较低等。

除了以上抗菌药物，糖肽类、四环素类、多黏菌素类等药物也可引起。

2. 解热镇痛药（NSAIDs）

此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用，少数药物还具有抑制血小板聚集、防止血栓形成等作用。NSAIDs是最常用的药物之一，也是引起血尿的常见药物之一。长期或过量服用解热镇痛药可引起“镇痛剂肾病”，导致慢性肾炎和肾乳头坏死，临床上可骤然出现血尿、肾绞痛和严重的氮质血症，部分患者可出现镜下血尿。

3. 抗肿瘤药物

环磷酰胺为烷化剂类的细胞毒性药物，在化学结构上归属于氮芥类，多用于白血病、恶性淋巴瘤、恶性实体肿瘤的治疗。常规剂量口服时，出血性膀胱炎的发生率大约为10%，大剂量应用时可达40%以上，女性较男性多见。同类的药物异环磷酰胺也能导致出血性膀胱炎，且发生率更高。

此外，用于膀胱癌灌注的白消安、丝裂霉素、多柔比星、表柔比星等也可以导致血尿。

4. 利尿剂

无论是哪种利尿剂均可以引起直接或间接的肾毒性。利尿剂所引起的肾损害大多是由于滥用或不恰当应用利尿剂所致。在各类利尿剂中，以甘露醇（渗透性利尿剂）引起的肾毒性较为多见，它可以直接导致肾小管上皮细胞肿胀、变性，使肾小管腔闭塞，降低近曲小管和髓袢的水、钠重吸收，从而刺激致密斑诱发血管活性物质的产生，通过肾血管收缩使肾小球滤过率下降，引起肾实质性肾衰竭。但这一副作用主要见于大剂量快速静脉滴注时，因此应用该药时应注意掌握浓度和滴速。

5. 中药

近年来关于中药注射液（黄芩注射液、双黄连注射液、清开灵注射液等）、中药制剂（六味地黄丸等）导致血尿的报道开始多见，原因可能与药物成分作为半抗原与体内蛋白质结合引起机体超敏反应有关。

6. 其他药物

其他药物比如卡托普利、普罗帕酮、雷尼替丁、阿昔洛韦、酮康唑、氟康唑、狂犬病人免疫球蛋白等等药物也有血尿的报道。

五、总结

综上所述，可引起药源性血尿的因素有很多，许多常用药物及各种给药方法均可导致药源性血尿的发生。

儿童、老年人是药源性血尿发生的高发人群，应选用无肾毒性或肾毒性相对较小的药物，适当减量或分次给药，同时密切观察用药后的临床反应。

药源性血尿的发生与给药途径、给药剂量（剂量依赖性和非剂量依赖性）、输注速度等因素密切相关，静脉给药相对来说可能比其他给药途径更易引起药源性血尿，输液滴速过快或大剂量、超剂量服药均可导致药源性血尿。

药源性血尿如能及时发现、及时诊断和治疗，预后相对较为良好。因此在临床治疗过程中，如怀疑血尿是药物引起的，应立即停用有关药物，多饮水，卧床休息，选用相应的治疗药物。

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编辑 | 陈默