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2024年5月9-11日，第七届儿童健康与成人疾病早期预防专题峰会在西安召开，上海交通大学医学院附属新华医院发育行为儿童保健科主任医师盛晓阳教授分享了《婴幼儿牛奶蛋白过敏规范化分级管理》这一讲题，强调了牛奶蛋白过敏（CMPA）全程规范化分级管理的重点，应依据过敏症状的严重程度进行分级管理，轻中度CMPA选择深度水解配方（eHF），重度CMPA及不耐受eHF的患儿使用氨基酸配方（AAF）喂养，并用着重讲解了eHF作为一线管理方案具有的多重优势，以下为此次学术分享内容精粹。
CMPA是婴幼儿临床上常见的过敏性疾病。报道显示，近20年间（1999～2019），我国CMPA的发病率已经从1.6%增加至5.7%[1]。CMPA可能会增加患儿未来哮喘等其他过敏性疾病的发生风险，也可能会影响婴幼儿的生长发育[2]。因此，临床上对牛奶过敏正确诊断并及早进行科学规范的管理尤为重要。
分级管理是牛奶蛋白过敏婴幼儿临床诊疗的基本原则
CMPA主要是由IgE介导或非IgE介导的免疫反应，主要表现为消化道、皮肤及呼吸道症状，根据过敏症状的严重程度，可将其分为轻中度和重度[3]。研究数据显示，绝大多数过敏患儿的症状以轻中度为主，而重度过敏的患儿不足10%[4,5]。依据过敏症状的严重程度，对CMPA进行分级诊断是给予合理营养干预的基础。自2010年起，国内外权威指南均强调CMPA分级管理的重要性[3,6-11]。
牛奶蛋白过敏症状严重程度不同，
需个性化选择营养治疗方案
合理饮食回避是食物过敏治疗最主要的方法，CMPA患儿应严格回避牛奶蛋白喂养。出生后纯母乳喂养是所有婴儿的首选，不论是IgE介导的CMPA还是非IgE介导的CMPA，均建议继续母乳喂养，但母亲需严格回避含牛奶食品[3,12-13]。但是，当母亲膳食回避后，婴儿症状仍持续存在、母亲膳食回避导致自身严重体质量减少和影响健康或母亲无法应对心理负担时，可考虑暂停母乳，改为配方替代喂养，eHF和AAF均可作为CMPA患儿的替代食品[3,7]。
国内外多项权威指南均建议，推荐eHF作为大多数CMPA患儿的首选，90%以上轻中度CMPA患儿使用eHF能够明显改善过敏症状[13]。只有在重度牛奶蛋白过敏，或无法耐受eHF的情况下，再考虑使用AAF，包括以下10种情况：使用eHF后症状不能完全缓解、生长发育迟缓、多种食物过敏、严重复杂的胃肠道食物过敏、嗜酸细胞性食管炎（EoE）、病情重度的-食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征（FPIES）、病情重度的-食物蛋白诱导的直肠结肠炎（FPIP）、严重湿疹、纯母乳喂养仍有症状发生及过敏性休克[10,14-15]。
根据CMPA症状分级管理原则选择合适的配方后，还应足量、足疗程科学喂养，轻中度CMPA至少持续6个月或直至9~12月龄，重度CMPA可持续使用12~18个月[16]。在使用配方喂养的同时，应遵循指南建议为患儿合理添加辅食，保证充足的营养摄入。需要注意的是，饮食回避期间，需要定期对患儿进行营养评估，并根据具体情况给予个性化的喂养和营养指导，以保证正常的生长发育[3]。
只有达到足够管理时长后，才可以在医生和临床营养师的指导下，尝试为患儿重新引入牛奶蛋白。根据iMAP指南的“牛奶蛋白梯度引入”实例，并结合中国婴儿奶制品选择习惯，建议遵循循序渐进、阶梯序贯的原则，如从AAF到eHF，再转换至部分水解配方（pHF）后，逐渐从少量开始再引入牛奶蛋白。在重新引入牛奶蛋白期间，不应引入任何其他新的食物，如果期间出现任何过敏症状应立即停止，返回上一步[3]。
多项权威指南均推荐，eHF为牛奶蛋白过敏的一线管理方案
eHF是通过一定工艺将易引起过敏反应的大分子乳蛋白水解成短肽及游离氨基酸，显著降低了牛奶蛋白的致敏性，是大多数CMPA婴儿的第一选择。eHF作 为一线管理方案，具有诸多优势：①安全有效，≥90%的CMPA患儿可耐受eHF[13]，且临床疗效和生长发育情况与AAF无显著差异[17]；②吸收模式更符合人体生理，eHF中含有的短肽是蛋白质在人体吸收的主要形式，短肽吸收率相比于游离氨基酸提高了2-2.5倍[18]；③更接近母乳、亲和人体，母乳含有天然水解的肽段，相较于单体氨基酸调配的AAF，基于牛奶蛋白的eHF更接近母乳[19,20]；④适口性好，相较于AAF，eHF的适口性更佳，可能有助于提升临床依从性[21]。
但是，并非所有eHF都是一样的。不同eHF的营养成分与生产工艺各有不同，导致配方特性存在差异，如肽链来源、水解程度等均有所不同，而这些因素都可影响eHF疗效[22]。eHF的安全性和有效性与其蛋白质水解程度显著相关。一项大型真实世界研究指出，<1200 Da的肽链比例与残留免疫活性肽/蛋白呈明确负相关关系，这提示eHF中“<1200 Da”的肽链比例越低，配方残存致敏性越高[23]。一项研究发现，CMPA患儿应用水解程度较高的乳清蛋白来源的eHF 3-5周后，多种常见的过敏相关症状（如哭闹、反流、稀便等）和生长发育情况均得到显著改善[24]。因此，临床应综合考虑肽链来源、水解程度（不同分子量肽的比例）等特点，选择经临床验证安全有效的eHF。
最后，盛晓阳教授指出，选择eHF配方时也需考虑配方中是否有添加乳糖。添加乳糖的eHF配方能给患儿带来额外获益，可以促进钙吸收，改善肠道菌群和改善配方口感[21,25,26]。多数患儿使用eHF时无需限制乳糖摄入，只有出现乳糖不耐受及（牛奶蛋白引起的）肠病时[27]，才需要回避乳糖喂养，但当患儿肠黏膜修复后，通常可 以继续使用含乳糖的eHF喂养。
小结
依据过敏症状的严重程度，对CMPA进行分级诊断是给予合理营养干预的基础。
国内外多项权威指南均建议，推荐eHF作为大多数CMPA患儿的首选，只有在重度牛奶蛋白过敏，或无法耐受eHF的情况下，再考虑使用AAF。
轻中度CMPA至少持续6个月或直至9-12月龄，重度CMPA可持续使用12-18个月。
eHF作为一线管理方案，具有诸多优势。但并非所有eHF都是一样的，配方选择时需综合考虑蛋白质的水解程度、肽链来源等因素，水解程度越高，致敏性越低。
大多数CMPA患儿无需回避乳糖，只有出现乳糖不耐受及（牛奶蛋白引起的）肠病时，才需要回避乳糖喂养。
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