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指南焕新，步入预防筛查新篇章~
撰文｜张泰胜
在我国，18岁及以上的成年人中，2型糖尿病的患病率已达11.2%。虽然各地区和各民族之间存在一定的差异，但总体患病率呈现上升趋势[1]。此外，1型糖尿病的发病率亦在持续攀升[2]。糖尿病对人体中枢及周围神经产生不同程度的影响，如糖尿病胃轻瘫、糖尿病泌尿生殖功能障碍等，对患者的生活质量造成严重损害。糖尿病周围神经病变是糖尿病的最常见并发症，也是诱发糖尿病足的常见原因之一[3]。
面对这一严峻形势，关注糖尿病神经病变的防治很有必要。经过三年的精心修订，我国发布了《国家基层糖尿病神经病变指南（2024年版）》（以下简称《2024版指南》）这一最新指南。相较于《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》（以下简称《2021版共识》），本次指南在多个方面进行了重要更新。接下来，将一同探讨这些更新的核心要点[4,5]。
01
优化糖尿病神经病变筛查标准及其应用，更为详尽的图文展示
《2024版指南》推荐弥漫性糖尿病神经病变的筛查与诊断主要关注远端对称性多发性神经病变（DSPN）及自主神经病变，鉴于单神经病变、神经根或神经丛病变较为罕见，故不将其作为常规筛查对象。
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《2024版指南》中附上足部筛查的详细图解解析（参见图1~2）：
此次《2024版指南》新增糖尿病神经病理性疼痛（DPNP）筛查项目，包括糖尿病神经痛4（DN4）问卷和视觉模拟评分（VAS）。
DN4问卷包含7个自评症状及3个检查项目，阳性结果各记1分。若评分总计≥4分，则认定存在DPNP（参见表1）。VAS疼痛评估范围为0~10分，从无痛至极痛。根据疼痛评分，可评估疼痛程度（参见图3）。
表1 糖尿病神经痛（DN4）问卷[5]
02
针对DSPN诊断中诊断与病程不符的现象及相关条件进行分析
相较《2021版共识》，《2024版指南》对DSPN的诊断标准基本一致。但《2024版指南》的诊断细节要求中提出：
在进行神经病变的诊断时，特别需要注意以下情况：若症状体征与糖尿病病程不符、非长度依赖、单侧病变以及运动功能损伤尤为明显，此时应进行细致的鉴别诊断，以确保排除由非糖尿病因素引发的神经损伤。
03
糖尿病心脏自主神经病变（CAN）诊断已确立“金标准”，并新增筛查条件
筛查：对有微血管和神经并发症的糖尿病患者及无症状低血糖患者进行筛查，可选择心率变异性（HRV）、体位改变时的血压测定、24小时动态血压监测等方式执行。
诊断：尽管《2021版共识》和《2024版指南》均推荐结合患者的症状、体征、HRV等情况对CAN进行诊断。但心血管自主神经反射试验（CART）被《2024版指南》誉为诊断CAN的“金标准”。CART涵盖深呼吸、Valsalva动作、HRV在卧立位期间的检测以及卧立位血压试验，这些试验结果揭示了副交感神经与交感神经的功能状态。诊断标准参照表2。
表2 心脏自主神经反射实验评分标准[5]
04
优化胃轻瘫诊断标准，并提出4小时胃潴留量为更理想标准
《2024版指南》指出：GES为胃轻瘫诊断的“金标准”。在胃排空延迟的诊断中，若2小时胃潴留量超过60%或4小时胃潴留量超过10%，可视为阳性结果。然而，以4小时胃潴留量为评估标准，其诊断效果更为理想。
05
2型糖尿病患者控制血糖可延缓神经病变的进展
《2024版指南》指出：相较于1型糖尿病，2型糖尿病患者通过控制血糖能够减缓神经病变的发展，却无法显著降低神经病变的发病率。这一现象表明，2型糖尿病所引发的神经病变机制相较于1型糖尿病更为复杂。
06
对神经病变诊治有更详细的表格整合
尽管《2024版指南》DSPN在药物治疗中基本与《2021版共识》一致，但对DSPN药物治疗有较为系统的表格（参见图4）：
其次对DPNP药物治疗进行整合，包括不良反应等（参见图5）:
图5 DPNP药物治疗汇总一览表[5]
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07
新增糖尿病神经病变的随访内容
在《2024版指南》中，神经病变的随访部分涵盖了1型及2型糖尿病的跟进评估：
1. 1型糖尿病在确诊5年后每年进行1次DSPN的筛查及随访；
2. 2型糖尿病患者在确诊后应立即启动DSPN的筛查与随访，并确保每年进行一次相关检查。
筛查及随访内容如下：
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1. 了解患者糖尿病相关症状、生活方式、辅助检查成果、血糖调控状况、神经病变程度以及其药物治疗情况。
2. 体重指数、血压、心率、空腹/餐后血糖、血尿常规、血脂、肝肾功能等指标的检测至关重要。此外，推荐进行糖化血红蛋白（HbA1c）的检测。
3. DSPN大小纤维神经病变症状及体征。
4. 采用10克尼龙单丝进行压力觉评估，以检测“高危足”。
5. 有条件情况下，建议进行神经传导速度检测。
6. 对于已确诊的DSPN患者，需根据其神经病变程度来确定随访频率，以便评估疾病进展、指导治疗方案的调整等。
7. 向患者提供科学的运动计划与营养均衡的膳食建议。
08
提出对糖尿病神经病变的转诊要求细则
《2024版指南》提出了上下转诊的具体条件，在满足以下情形时，医疗机构可实施转诊，以实现更优质的诊疗效果（参见表3）：
表3 上级医疗机构与基层医疗机构转诊指征[5]
09
参照转诊细则，绘制转诊流程图
《2024版指南》中，加入对基层医疗机构的转诊流程图（参见图6）：
说在最后
糖尿病神经病变为糖尿病最常见的并发症，其发病机制繁杂，受累神经范围广泛，临床表现形式多样，其中以DSPN及自主神经病变最为常见。鉴于目前尚无针对神经损伤的有效治疗方法，早期筛查与干预显得尤为重要。针对糖尿病神经病变，我们亟待开展大样本、长期的多中心临床研究，以期获取更加规范、有效的诊断与治疗手段。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409
[2] 中华医学会糖尿病学分会,中国1型糖尿病诊治指南(2021年版)[J],中华糖尿病杂志,2022,14(11):1143-1250
[3] 中国医疗保健国际交流促进会,中国糖尿病足诊治指南(2020)[J],中华临床医生杂志,2020,48(1):19-27
[4] 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.糖尿病神经病变诊治专家共识(2021年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.
[5] 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组,国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病神经病变诊治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2024,16(5):496-511.
责任编辑｜冯梓莹
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