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一个病例弄清楚~

病例篇

患者刘某某，女，75岁，以“双膝关节肿痛3年余，加剧3个月”入院。3年余前无明显诱因出现双膝关节肿痛，皮温稍高，上下楼梯及下蹲时疼痛加重，休息后可缓解，无晨僵，无关节外伤，无其他关节受累，自行服用“消炎止痛药”（具体不详），上述症状可缓解，但仍时有反复。
1年余前于外院骨科住院，查双膝关节正侧位片：双侧胫骨平台髁间隆突变尖，双胫骨平台两侧缘及髌骨后缘骨质增生，边缘呈“唇样”改变，双膝关节内侧间隙变窄。印象：双膝关节骨性关节炎，诊断“双膝关节骨关节炎”，予关节穿刺抽液、非甾体抗炎药（NSAIDs）抗炎止痛等治疗，症状缓解后出院。
1年余来间断骨科门诊随访，3月余前出现双膝关节肿痛加重，活动受限，双下肢乏力，无法远行及上下楼梯，休息不可缓解，伴右肩关节疼痛，再次入住外院骨科，双膝磁共振平扫：

右膝关节外侧半月板前、后角、内侧半月板前角撕裂可能，内侧半月板后角损伤；
右膝关节前后交叉韧带信号异常，考虑变性可能；
右膝关节退行性变。右膝髌上囊、腘窝、关节腔少量积液；
左膝关节退行性骨关节病；
左膝关节内、外侧半月板前后角退变（II 度）；
左侧前交叉韧带损伤待排，请结合临床；
左膝关节积液；
左股骨下段、胫骨上段异常信号，考虑“退变”。

血沉、C-反应蛋白（CRP）升高，诊断为“双侧膝关节骨性关节炎”，予关节穿刺抽液、抗炎止痛等治疗，症状缓解后出院。出院后双膝肿痛仍反复发作，1天前双膝肿痛加剧，皮温稍高，伴右肩关节疼痛，活动受限，转诊我科，拟“双膝关节骨关节炎”收入院。
既往史：“高血压病”病史30余年，近期未服药，血压控制具体不详。“2型糖尿病”10余年，近期规律予胰岛素降糖，血糖控制具体不详。
入院查体：T：36.5℃；P：60次/分；BP：132/72mmHg。神清，右肩关节轻度压痛，稍肿胀，活动轻度受限，左肩关节、左肘关节轻度压痛，双膝关节明显肿胀、压痛、皮温稍高、浮髌试验（+），活动受限，双膝关节可触及骨擦感，有骨摩擦音，双下肢无浮肿。

入院后辅助检查

类风湿因子（RF）：658.00IU/ml，抗环状胍氨酸多肽抗体（抗 CCP 抗体）：159.1U/ml；血沉（ESR）：83mm/h，CRP：90.90mg/L；抗核抗体（ANA）（滴度）+ 抗 ds-DNA 抗体：ANA(荧光 1:100)：致密颗粒型阳性，其余正常；免疫球蛋白 IgA：1.35g/L，免疫球蛋白 IgG：8.80g/L，补体 C3：0.82g/L。
关节液常规检查：白细胞数：3087.0×106/L↑，红细胞数：6.0×109/L↑，多个核细胞百分比：86.0%↑，单个核细胞百分比：14.0%↓，其余正常。
关节液生化：氯：109.1mmol/L↓，其余正常。关节液涂片（细菌、真菌）：均未检出。
糖化血红蛋白-NGSP：7.5%↑，糖化血红蛋白-IFCC：59.0mmol/mol↑。
双膝关节彩超：双侧髌上囊大量积液伴滑膜增生，双侧股骨内外髁、胫骨平台、髌骨局部骨缺损，双侧膝关节软骨变薄伴局部软骨缺损，双侧内、外侧半月板外突伴回声不均（退行性改变？）。
骨密度：T 值-4.0。
DAS28 评分：5.1（高度活动）。

综合上述患者基本情况及各项检查结果，我们可以得到如下线索：

线索一：该患者 3 个大关节肿痛，RF 和抗 CCP 抗体均高滴度阳性，滑膜炎持续时间 ＞6 周，血沉、CRP 均明显升高。

线索二：该患者，75 岁，老年女性，肥胖体型，双膝关节持续疼痛 3 个月，查体双膝关节有骨摩擦音，双膝关节正侧位片：双侧胫骨平台髁间隆突变尖，双胫骨平台两侧缘及髌骨后缘骨质增生，边缘呈“唇样”改变，双膝关节内侧间隙变窄。

线索三：骨密度回报及既往病史。

文章读到这里，笔者已经顺着线索明确了患者诊断，相信大家心里也都有了自己的答案，你的诊断是怎样的呢？

（多选题）对于患者诊断，下列说法正确的是？

A.反应性关节炎

B.双侧膝关节骨性关节炎

C.骨质疏松

D.晶体性关节炎

E.高血压病

F.2型糖尿病

G.老年性类风湿关节炎（RA）

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参考文献：

[1]蒋明，DAVID YU，林孝义等.中华风湿病学. [2]杨莉，老年类风湿性关节炎的中西医诊治诊治进展［J］.四川中医. [3]文彬，贺松其，杨俊．中西医结合治疗老年性类风湿关节炎40例疗效观察［J］．新中医，2012，44( 2) : 37-38． [4]欧阳桂林，冯小辉，肖涟波，等．强骨胶囊治疗 82 例类风湿关节炎继发骨质疏松患者的疗效评估［J］．中西医结合学报，2012，10( 12) : 1394-1399． [5]余慧，蒋艳珍，尚文昌.中西医结合治疗老年性类风湿关节炎活动期临床研究[J].河北中医,2016,38(02):217-221. [6]曹文利.白芍总苷基于代谢组学的保肝机理及体内代谢研究.河北医科大学.

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本文来源：医学界风湿免疫频道

责任编辑：舒豪

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