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胰腺癌治疗迎新曙光，谢阳云教授解读新辅助治疗进展。
胰腺癌，被称为“癌中之王”，其高病死率令医学界长期面临巨大挑战。尽管外科手术技术不断革新，但在胰腺癌治疗领域，患者的预后改善仍显有限。然而，近年来新辅助治疗的崛起，为胰腺癌的治疗带来了全新的曙光，颠覆了传统的治疗模式。然而，令人遗憾的是，数据显示我国胰腺癌新辅助治疗的实施比例尚不足10%[1-2]，这凸显出外科医生对于新辅助治疗在胰腺癌临床应用的认识和接受度仍有待提高。在此背景下，医学界肿瘤频道特别邀请来自湖南省人民医院的谢阳云教授就胰腺癌新辅助治疗的相关进展，分享个人学术见解。
胰腺癌新辅助治疗的崛起：改变治疗格局的里程碑
胰腺癌作为一种极具挑战性和危险性的疾病，其治疗的严峻性不容忽视。谢阳云教授在深入剖析时强调：“在众多实体瘤中，胰腺癌的长期存活率可谓是最低的，五年生存率低于10%[3]。在过去的四十年里，尽管医学领域取得了诸多突破，但胰腺癌的生存率提升却是最为缓慢的，这足以彰显其‘万癌之王’的地位。”
谈及胰腺癌治疗的特点时，谢阳云教授为我们揭示了该疾病的独特性：“我们可以将胰腺癌的治疗概括为“三高三低”。这里的‘三高’指的是胰腺癌的高发病率、高复发率以及高死亡率，在全球死亡率排行榜中，胰腺癌已位列第六。而‘三低’则是指胰腺癌的早期诊断率低、手术切除率低以及药物有效率低，这三个‘低’无疑给胰腺癌的治疗带来了极大的挑战。”
谢阳云教授表示：“在如此不利的治疗环境下，我们急需寻找新的治疗方法来应对这一难题。幸运的是，新辅助治疗为我们开辟了一条新的道路。新辅助治疗是指在肿瘤进行局部根治性手术之前，进行的一系列全身治疗，旨在降低或消除肿瘤负荷，为手术创造更有利的条件。
具体来说，新辅助治疗的目标明确而坚定。一是消灭微小的转移病灶，二是退缩肿瘤边界，三是提高手术的R0切除率。这些目标都是为了让患者在手术中能够更彻底地清除肿瘤，从而提高治疗效果和患者的生存率。然而，尽管新辅助治疗具有如此重要的意义，但其在全球范围内的推广却并不顺利。目前，胰腺癌的新辅助治疗在中国的推广率还不到8%，这提示我们作为专科医生任重而道远。”
新辅助、新方案：疗效显著开启希望之旅
关于胰腺癌新辅助治疗的标准，谢阳云教授表示：“目前确实存在多个方面的模糊与争议。首先，应用指征的界定尚不清晰，涵盖了从可切除、交界可切除、局部晚期到转移性等多个阶段，是否应扩大这一范围，业内并无统一意见。但是，对于临界可切除和局部晚期的患者，进行系统治疗已成为业内较为一致的共识。其次，方案选择方面，一线治疗通常是AG与NALIRIFOX方案，它们在疗效上‘一骑绝尘’，但二线治疗则呈现‘百花齐放’的态势，各种方案层出不穷，却缺乏明确的标准和确切疗效。第三个，在疗效评估方面，我们目前主要依赖于RECIST标准来评价治疗效果，然而这一标准是否完全适用于胰腺癌，仍存在争议。”
谈及晚期胰腺癌的治疗，谢阳云教授表示：“胰腺癌治疗的进展经历了比较漫长的过程，早期时候胰腺癌的治疗并不包含化疗和放疗，因为治疗效果并不理想。然而，随着医学研究的深入，治疗方案逐渐丰富。自2010年起，FOLFIRINOX方案确立了其在胰腺癌治疗中的统治地位，其包含的亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶、伊立替康和奥沙利铂四药组合，在临床试验中取得了显著成效。到了2013年，AG方案——吉西他滨与白蛋白紫杉醇的联合，也确立了其在胰腺癌治疗中的核心地位。在后续的临床试验中，这两种方案均展现出了卓越的疗效，并且它们在实际应用中已经拥有了近十年的历史。如今，它们作为一线治疗方案的地位已经得到了业界的广泛认可，并逐渐扩展至胰腺癌的新辅助治疗领域，为患者提供了更为有效的治疗选择。”
关于胰腺癌治疗的最新进展，谢阳云教授讲解到：“2023年ASCO大会上公布的NAPOLI-3研究令人瞩目。该方案结合了伊立替康脂质体、亚叶酸钙、5-氟尿嘧啶和奥沙利铂四药，与AG方案进行了头对头比较，在安全性和有效性方面均取得了显著成果。这无疑为胰腺癌患者带来了更多希望，我们期待这一方案未来能够进一步造福广大患者。”
MDT助力多学科紧密合作，优化新辅治疗方案，
提升胰腺癌治疗效果
谈到MDT在胰腺癌治疗中的重要作用，谢阳云教授表示：“作为湖南省人民医院MDT团队的秘书，我专注于胰腺癌的治疗与协调工作已有六年之久。自2018年团队组建以来，我们始终坚守一个核心信念——MDT（多学科协作）是胰腺癌治疗不可或缺的基石，无论疾病处于哪个分期。我们深知胰腺癌作为一种全身性的系统性疾病，其治疗并非单一专科所能胜任。除了需要胰腺外科进行精准的手术切除，肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等多个科室的专业知识和经验同样不可或缺。正是这些科室的紧密合作，使得我们对胰腺癌的认识更加全面，治疗方案更加规范。这种合作模式不仅确保了治疗方案的科学性和有效性，也大大提升了患者的治疗效果和生活质量。另外MDT的理念贯穿着整个胰腺癌治疗的全过程，从肿瘤的可切除性评估、新辅助治疗方案的选择，到疗效评估、手术治疗方式的选择，再到术后辅助治疗等各个环节，都在MDT团队的充分讨论下进行决策，并且MDT会对患者进行动态评估和严密的随访，实行全病程管理。总体上，我自己认为MDT在胰腺癌的治疗中，对于规范化治疗和全周期的管理起到了举足轻重的作用。”
进无止境，持续探索照亮胰腺癌新辅治疗未来之路
对于胰腺癌新辅助治疗的优势，谢阳云教授进行了总结：“关于新辅助治疗，其显著优势主要体现在三个方面。首先，它能够有效地消灭微小的转移灶。其次，新辅助治疗能够退缩肿瘤边界，使得手术可以更为顺畅地实施。最后，通过提高R0切除率，显著提升患者通过进行根治性手术实现治愈的可能性。新辅助治疗方案的推陈出新，也改变了我自己的治疗理念。首先，胰腺癌是一种全身性的系统性疾病，而非单纯的局部病灶，因此，单纯依靠手术治疗难以达到治愈的目的。其次，我的治疗理念已经从过去的‘手术切除优先’转变为MDT模式。通过多学科团队的紧密合作，我们能够为患者提供更加全面、个性化的治疗方案，确保患者最大化获益。第三，新辅助治疗的治疗时机也在逐渐前移。过去，针对不能切的患者我们才做新辅助治疗，随着治疗理念的更新和技术的进步，我们现在对交界可切除和高危可切除的患者进行新辅助治疗。这一理念的更新对提升胰腺癌的治愈率是有很大帮助。”
对于胰腺癌新辅助未来探索的方向，谢阳云教授表示：“首先，我认为化疗方案的更新和新药研发将为我们提供更多的治疗选择。例如，随着伊立替康脂质体等新药的研发成功，我们在选择化疗方案时将更加灵活和有针对性。其次，放疗在胰腺癌治疗中的作用值得进一步探索。虽然目前放疗在胰腺癌中的应用受到一定限制，但随着技术的进步和研究的深入，放疗有望在胰腺癌治疗中发挥更大的作用。另一个是靶向、免疫治疗，虽然现在在胰腺癌新辅助的治疗中靶向、免疫治疗的作用并不显著，但是随着新药的不断研发、新的靶点不断被发现，未来靶向、免疫治疗可能会发挥越来越重要的作用。最后，建立规范化的诊疗流程和筛选出新辅助治疗真正受益的人群，让精准治疗可以顺畅实施，以期为胰腺癌患者带来更多生存获益。”
专家简介
谢阳云 教授
湖南省人民医院肝胆外科副主任医师，博士
湖南省医学会肿瘤外科专业委员会青年委员
湖南省人民医院胰腺肿瘤&胰腺炎MDT团队秘书
湖南省贫困地区重症急性胰腺炎救治能力提升项目专家组成员
擅长胰腺肿瘤的手术及综合治疗、急/慢性胰腺炎、肝癌、肝胆管结石等的诊治。主刀/参与手术数千例，长期从事腹腔镜肝胆胰脾微创外科工作，熟练掌握各类肝胆胰脾手术。
发表SCI论文4篇，核心期刊文章十余篇。主持省自然科学基金项目1项，主持省卫计委重大提升项目子课题1项。《岭南现代临床外科》青年编委；《中国肿瘤临床》杂志审稿专家。
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参考文献：
[1]Wenming Wu,Yi Miao,Yinmo Yang,et al. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020)[J]. Journal of Pancreatology,2022,05(01)：1-9.
[2]张太平, 刘悦泽, 赵玉沛. 胰腺癌综合治疗中新辅助治疗的地位及评价[J]. 中国实用外科杂志, 2023, 43 (07): 739-742.
[3]Canadian Cancer Statistics Advisory Committee in collaboration with the Canadian Cancer Society. Canadian Cancer Statistics 2021. Available online: cancer.ca/Canadian-Cancer-Statistics-2021-EN
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