时隔6年，冠脉微血管疾病专家共识发布，要点一文打尽|冠脉微血管|小动脉|心肌缺血|静息

2017年，山东大学齐鲁医院张运院士牵头制定了首部《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》。近年来，冠状动脉微血管疾病（CMVD）相关循证证据及国际共识文件迅速增加。为总结CMVD领域的最新进展，规范CMVD的诊治方法和程序，山东大学齐鲁医院张运院士、张澄教授及解放军总医院陈韵岱教授等更新发布了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》，提出了新的CMVD分类，推荐了规范的诊断途径和标准以及治疗策略。现将部分要点整理如下，以飨读者。

CMVD临床分型

CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。

新共识将CMVD分为以下4个主要类型和9个临床亚型（表1）。

表1 CMVD的临床分型

CMVD的发病机制

一、

冠状动脉的结构和功能

冠状动脉是连续的血管网络，由4个血管段组成：心外膜下冠状动脉、前小动脉、小动脉和毛细血管。冠状前小动脉、小动脉和毛细血管共同构成了冠状动脉微循环，对于调控冠状动脉灌注压和血流起到了关键的作用。

二、

冠状动脉血流的调节机制

1.冠状动脉舒缩的调节机制

不同冠状动脉节段的血管舒缩受不同机制调节：（1）血流介导的血管扩张；（2）冠状动脉血流自动调节；（3）心肌耗氧量；（4）心肌代谢产物。

2.冠状动脉血流储备（CFR）

CFR是指冠状动脉接近最大程度扩张时，冠状动脉血流量（CBF）或心肌血流量（MBF）与静息状态下相应指标的比值，是测量整个冠状动脉系统储备功能的整体指标。

三、

冠状动脉微血管的结构异常

冠状动脉微血管的重构与狭窄最常见于肥厚型心肌病（HCM）和高血压患者。遗传因素、血流动力学因素和神经体液机制等可引起血管内皮功能损伤，促进成纤维细胞和血管平滑肌细胞增殖，导致不同程度的内膜和中膜增厚、血管周围纤维化、壁内小动脉重构和狭窄、毛细血管床稀疏，最终导致冠状动脉微循环阻力增加，冠状动脉血流量下降。

四、

冠状动脉微血管阻塞

冠状动脉粥样斑块的碎屑、微血栓和中性粒细胞血小板聚集可导致冠状动脉微血管阻塞，常见

于急诊PCI术中和大隐静脉桥血管PCI治疗过程中。

五、

冠状动脉微血管功能异常

➤内皮依赖性血管舒张异常；

➤非内皮依赖性血管舒张异常；

➤微血管痉挛；

➤心脏交感神经元功能障碍。

诊断技术

一、

评价冠状动脉微血管功能的血管活性药物

血管活性药物腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱，瑞加诺生和尼可地尔可用于评价冠脉微血管功能。

二、

评价冠状动脉微血管功能的无创技术

表2 评价CMVD的无创诊断技术

三、

评价冠状动脉微血管功能的有创技术

CMVD的临床诊断流程见图1。

CMVD的临床表现及诊断标准

一、

心肌缺血患者的CMVD

1. INOCA相关的CMVD

主要症状是劳力相关的胸痛发作，很难与严重冠状动脉狭窄患者的胸痛症状相区分，但以下特点提示CMVD可能：女性多见，且多数发生在绝经后；绝大多数患者胸痛为劳力诱发，静息性胸痛较少见；单次胸痛持续时间较长，半数以上超过10 min，停止运动后胸痛症状仍持续数分钟；胸痛发作时含服硝酸甘油效果不佳甚至恶化。

诊断需要具备以下条件：

（1）典型的临床症状；

（2）具有如下至少一项心肌缺血的客观证据：劳力诱发或自发的典型胸痛伴随心电图ST段压低、心肌负荷SPECT示可逆性的心肌灌注缺损、多普勒超声检测的CFR减低（<2.0）、CMR检测的MPRI减低（<2.0）、PET检查发现有心肌缺血的代谢性证据；

（3）冠状动脉造影正常、管壁不规则或管腔狭窄<50%；

（4）如临床高度疑诊CMVD但CFR≥2.0，可在严密监护下冠状动脉内注射乙酰胆碱进行负荷试验，如心外膜冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型STT改变可确诊CMVD；

（5）排除非心源性胸痛和其他心脏疾病如变异性心绞痛、心肌病、心肌炎或心脏瓣膜病。

2.冠状动脉阻塞性心肌缺血（IOCA）相关的CMVD

临床表现为：心绞痛发作时间较长，诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大，含服硝酸甘油无效；心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状。

诊断需具备以下条件：

（1）典型的临床症状；

（2）PCI成功后早期负荷试验仍呈阳性；

（3）解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，CFR<2.0或冠状动脉内乙酰胆碱激发试验心外膜下冠状动脉无痉挛，但出现典型心绞痛和心电图缺血型STT改变；

（4）择期PCI的患者，如TIMI血流<3级和（或）TIMI 心肌灌注分级（TMPG）<3级，应考虑CMVD的可能；

（5）PCI后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区或 MRI显像显示心肌灌注缺损或延迟钆强化，可诊断 CMVD。值得注意的是，行PCI手术治疗的患者仍需鉴别是否存在PCI相关CMVD。

二、

MI患者的CMVD

1. MINOCA相关的CMVD

临床表现为反复发作的静息胸痛，或胸痛于凌晨发作，或轻度体力活动即发生胸痛。胸痛持续时间可长达 1~2 h，含服硝酸甘油无效。胸痛发作时心电图或动态心电图监测可记录到缺血型 STT改变并呈动态演变。

MINOCA 患者 MACE发生率显著升高，生活质量严重下降，但临床诊断流程仍不够清晰。

2. MIOCA相关的CMVD

常与冠状动脉微血管阻塞有关。在STEMI合并冠状动脉微血管阻塞患者中，PCI术后左心室构、心力衰竭和死亡发生率均较高。在成功的急诊PCI后早期检出和积极治疗CMVD，对于改善这些患者的长期预后十分重要。这些患者中CMVD的发生机制可能涉及内皮功能异常、氧化应激反应、NO产生减少、术前已经存在CMVD、缺血/再灌注损伤等。同样需要关注急诊PCI手术相关CMVD发生的可能性。

三、

血运重建相关的CMVD

1.急诊PCI相关的CMVD

在接受直接PCI治疗的STEMI患者中，冠状动脉微血管阻塞的发生率为 5%~50%。

下列情况提示存在冠状动脉微血管阻塞：

（1）PCI后TIMI血流 0~2级；

（2）PCI后TMPG 0~2级；

（3）术后90 min心电图ST段上抬幅度的回降<50%；

（4）出院前SPECT显示心肌局部无灌注区，MRI显像显示首过灌注缺损或延迟钆强化。

此外，在因急性冠脉综合征或大隐静脉旁路移植术后再狭窄而接受PCI治疗的患者中，受压斑块的粥样物质流向冠状动脉远端可引起微栓塞和小范围心肌梗死。

2.择期PCI相关的CMVD

大约1/3接受择期PCI患者可出现CMVD，表现为PCI术后肌钙蛋白升高，心绞痛复发，患者发生MACE、死亡、心肌梗死和再次PCI 的风险增加。

诊断标准：

（1）临床表现；

（2）PCI 后冠状动脉内多普勒超声测量提示 CFR<2.0；

（3）PCI 后即刻测量的IMR≥25；

（4）CMR显示心肌灌注缺损或延迟钆强化显像。

3. CABG相关的CMVD

CABG术后仍反复出现心绞痛，多数情况下需考虑合并存在 CMVD，其机制涉及冠状动脉微血管的结构性和功能性异常。

CABG术中多种因素可影响冠状动脉微血管的功能，包括心脏停搏、体外循环、心肌缺血和炎症反应。CABG 术后心肌损伤对于患者预后的影响与PCI相似，表明无论发生机制如何，患者预后最终取决于心肌坏死的程度。

心肌损伤也可能与CMVD 相关的心电活动不稳定或持续心肌缺血有关。此外，在心脏移植受者的异体冠状动脉血管病变中CMVD也很常见，它独立于心外膜冠状动脉病变，且与死亡风险有关。

四、

非动脉粥样硬化性心脏病相关的CMVD

合并心肌肥厚的CMVD：

（1）HCM相关的 CMVD

微血管病理学特征包括小动脉壁增厚、管腔狭窄和毛细血管稀疏。多项研究表明，HCM心肌非肥厚区CFR降低，心内膜下和心肌肥厚区 CFR 降低则更明显。CMVD长期存在可导致反复心肌缺血和心肌细胞死亡，导致局部心肌纤维化。HCM患者行CMR检测时可表现为延迟钆强化显像。研究表明，PET检测的冠状动脉微循环功能异常是预测左心室重构、收缩功能障碍、临床恶化和死亡事件的可靠指标。

（2）法布雷病相关的CMVD

CMVD已成为法布雷病相关心肌病的一个重要特征，许多此病患者可无冠状动脉狭窄而出现心绞痛。最近研究表明，冠状动脉微血管功能的轻度异常是心肌肥厚发生前的表型特征。

（3）心脏淀粉样变相关的CMVD

其发病机制包括小动脉壁浸润增厚、管腔狭窄、自主神经调节异常和内皮功能障碍导致微血管功能异常、间质淀粉样蛋白沉积导致壁外压迫以及左心室充盈压上升导致微血管灌注压降低。在系统性淀粉样变患者，心绞痛伴CFR下降常出现在典型临床表现之前。

（4）主动脉瓣狭窄相关的CMVD

CFR降低是主动脉瓣狭窄患者心血管事件的唯一独立预测因素。

经皮主动脉瓣置换术和外科主动脉瓣置换术通过降低左心室室壁应力增加心肌灌注和心肌收缩力，并改善冠状动脉微循环功能。

2.不合并心肌肥厚的CMVD

（1）应激性心肌病

研究表明，CMVD可能参与了应激性心肌病的发病机制。经胸多普勒超声或PET检测显示，患者急性期冠状动脉微血管血流减少，CFR 降低。

大多数应激性心肌病患者的CMVD是可逆的，冠状动脉内注射腺苷后，收缩功能减弱的心肌节段的血流灌注缺损现象得到改善，随访1个月后完全恢复。冠状动脉造影显示慢血流的应激性心肌病患者长期预后不良。

（2）DCM