*仅供医学专业人士阅读参考

开在红细胞内的“恶之花”

作者 |沈利民 高晓鹏

前言

血常规是检验科最基础的三大常规检验项目之一，自动化的仪器检测提供的报警信息极大的方便了检验工作，随着血细胞形态学的广泛普及，显微镜下的检验重视度逐渐提高，往往通过一个简单的血常规和一张血涂片，就直接指向临床疾病的诊断，极大的缩短了患者就医时间，也减轻了患者就医的经济负担。现将一例在日常血细胞结果的审核工作中发现的恶性疟案例报道如下，难得遇到的绝美染色图片一并分享给检验同行。

案例经过

又是一个无眠的检验夜班，屏幕上的危急值闪现（如图1），再看散点图提示（如图2），一颗心提到了嗓子眼。问：这样的一个血常规报告能直接审核吗？答：肯定不能！

图1

图2

如图1所示，血常规报告单血小板明显减低，危急值结果。图2白细胞散点图所示：白细胞数量正常，散点图淋巴细胞、单核细胞区域融合，中性、嗜酸、嗜碱粒细胞区域未见异常，仪器报警提示血小板异常分布、血小板减少，同样触发血常规复检规则，需要涂片染色镜检。

当发现血小板结果处于危急值时，我们的处理措施是再次观察标本性状，确认有无凝块，如没有，上机复检，并同时做血涂片染色镜检。低倍镜观察全片、涂片边缘和尾部均未见血小板聚集，排除血小板聚集后在油镜下观察红细胞分布均匀处血小板分布情况，至少观察10个视野，估算每个油镜下血小板的平均数量。

同时在染色等待的过程中，我们回看了患者就诊情况：男性，38岁，20天前出差非洲，13天前回国。3天前无明显诱因开始出现畏寒、发热，体温达39.5℃，全身乏力酸痛、头晕、头痛，纳食减少，前一天晚出现恶心、呕吐，进食时尤明显，同时腹泻稀黄水样便7次，量中等，无脓血便及里急后重感，时有上腹部疼痛不适、嗳气、反酸，自觉尿液发红。

生化：总胆红素121.8umol/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）89U/L、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）98U/L、γ-谷氨酰转移换酶（GGT）298U/L、乳酸脱氢酶（LDH）970U/L均增高，总蛋白减低，如图3所示。

图3

患者病情危急，染色时间到了。镜检结果如图4，本病例油镜每个视野平均1-2个血小板，和仪器结果符合。但是红细胞内明显异常：一个RBC内见1-3个疟原虫环状体、疟原虫体贴RBC边缘分布、环状体易见双核、红细胞也未见涨大、没有发现滋养体。镜下见大量疟原虫，罪魁祸首找到了，于是马上和临床医生电话联系说明情况，考虑恶性疟原虫感染，在危急值登记本做好记录，并同时完善厚血膜检查。在还有其它标本检测和实验工作的同时，收到标本到发报告总共用时1小时。

图4

我科厚薄血膜涂片制作的操作规程示意图如图5，染色前后对比如图6。

图5

图6

图7

如此最“疟”的图片，忍不住发朋友圈分享。同行孟行军老师看到，即刻帮忙做了荧光染色，看到图片，真是被这么多的“黄金戒指”晃了眼，如图8。

图8

案例分析

我们来分析此病例：患者青年男性，非洲出国史，归国后高热，全身乏力酸痛、头晕、头痛、恶心、呕吐，纳食减少伴腹泻，尿液发红。外周血常规除血小板严重减低外，余大致正常。患者轻度贫血，只因疟疾发作时间较短，红细胞内期疟原虫直接破坏红细胞，是疟疾患者发生贫血的原因之一，疟疾发作次数越多，病程越长，贫血越重。结合生化检查肝功损害、低蛋白，该患者有类似流感、肝损的临床特点，但仅轻度贫血，可疑出血，有非洲出国史，高度怀疑疟原虫感染。

疟疾患者典型表现为周期性规律发作，即寒战、高热和出汗退热三个连续阶段，但该患者主要表现是高热、肌肉酸痛、消化道症状，贫血也是轻度，寒战和出汗退热的临床症状并不典型，类似重度流感。

阅外周血片恶性疟特点皆具备：薄血膜一个RBC内见多个疟原虫环状体、疟原虫体贴RBC边缘分布、环状体易见双核、红细胞也未见涨大、没有发现滋养体；厚血膜：满天星样，综合考虑恶性疟原虫感染。本例患者形态学涂片一锤定音，直接给予患者明确诊断，极大的节约了就医时间和费用。

总结

疟疾俗称“打摆子”，是经雌性按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染的传染病。疟疾流行区主要分布在非洲、东南亚、东地中海、美洲地区等，其中撒哈拉以南的非洲和东南亚地区疟疾高度流行，由于人员的跨境流动，我国每年仍有一定数量的疟疾输入病例，并时有重症和死亡病例发生。对于有上述地区旅居史的人员，如果出现发热等症状，一定要重视疟疾的排查。

血常规是很少有医院不开展的，在诊断常见细菌或病毒感染、贫血、出血等疾病中是第一手实验方法，能快速早期发现疾病，起到“吹哨兵”的作用，在诊断疟原虫的感染时，更是客观直接，血涂片取材简单，制作方便，染色快速，一经发现疟原虫，即可确定疾病诊断。疟原虫属于传染病，阳性结果必须上报市疾控中心。

更多检验精彩内容

快来“医生站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

本文来源：检验医学网

责任编辑：舒豪

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。