引语：为了进一步推动瓣膜介入诊疗的体系化、规范化和标准化，助力推动学科发展，展示各医疗单位的专业水平，瓣膜中心将在《瓣例秀》栏目基础上启动《心脏瓣膜病介入病例集》，从《瓣例秀》投稿中选出最具教学意义的病例进行汇编。欢迎各瓣膜中心参建单位投稿！

本期《瓣例秀》投稿来自哈尔滨医科大学附属第二医院心脏瓣膜病介入中心团队，为我们分享主动脉瓣重度狭窄合并复杂冠状动脉狭窄一例。

PART1：病例概况

患者男性，79岁，主动脉瓣狭窄（AS）合并复杂冠脉病变，急性心力衰竭致多脏器功能损害，多学科团队（MDT）会诊后行ECMO支持下TAVR+PCI一站式手术，术后恢复良好。

PART2：病例分享

一、基本信息

主诉：发作性呼吸困难2年，加重1月

现病史：

患者入院前2年于活动时出现呼吸困难，伴胸痛，伴出汗、乏力、气短，无呕吐、无头晕、无咳嗽、咳痰，症状持续时间不明，于休息后逐渐缓解，未予重视。

4个月前，患者入当地医院，行心脏彩超提示主动脉瓣重度狭窄，行冠脉造影检查，提示多支病变，拒绝PCI，药物保守治疗。

入院前1个月患者上述症状加重，呼吸困难明显，不能平卧，伴咳嗽、咳少量白痰，偶有恶心，无呕吐。为求明确诊治前往哈医大二院。

既往史：否认高血压病史，否认糖尿病病史，前臂骨折史13年。

个人史：无

家族史：无

二、术前检查

1.体格检查

  • 血压92/64mmHg，心率96次/min，身高176cm，体重80kg；

  • 主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音并向颈部传导；

  • 双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音；

  • 双下肢轻度浮肿；

2.辅助检查

2.1 心电图（2022-12-19）：

窦性心律 ST-T改变

2.2 心脏超声（2022-12-21）：

节段性室壁运动异常，主动脉瓣狭窄（重度）并反流（中-重度），左心扩大，二尖瓣反流（重度），三尖瓣反流（少量），肺动脉高压（轻度），左室收缩、舒张功能减低。EF 28%。

2.3 冠脉CTA（2022-12-21）

左主干钙化斑块，管腔无有意义狭窄，左前降支近中段多发钙化及混合斑块，局部管腔显示不清，回旋支中段钙化斑块，管腔轻度狭窄，钝缘支近端钙化斑块，管腔轻度狭窄，右冠状动脉全程见多发钙化及非钙化斑块，中段管腔闭塞，主动脉瓣区钙化，双侧胸腔积液，双肺膨胀不全。

2.4 主动脉CTA（2022-12-21）

主动脉硬化、胸主动脉溃疡，腹腔干开口混合斑块，右肾动脉开口钙化斑块，管腔无有意义狭窄，右侧副肾动脉，双侧髂总、髂内动脉多发钙化斑块，管腔无有意义狭窄，头臂干、左锁骨下动脉多发混合及钙化斑块，管腔无明显狭窄。

2.5 肌钙蛋白（2022-12-19）： 0.029μg/L

2.6 Nt-proBNP（2022-12-19）：14078pg/mL

2.7 生化系列（2022-12-19）：肌酐54μmol/L，ALT 32U/L，AST 21U/L

三、入院诊断

  • 心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全（中-重度）；

  • 冠心病，不稳定型心绞痛；

  • 心功能不全，心功能IV级（NYHA 分级）；

  • 低钾血症、低蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、血小板减少、肺部感染、新型冠状病毒感染；

四、诊治经过

1.疾病诊断

患者经心脏超声检查、冠脉CTA检查以及实验室检查，确诊其患有严重冠状动脉狭窄、主动脉瓣重度狭窄伴中-重度反流、二尖瓣重度反流、心脏功能降低等疾病。

经心脏外科医生、心内科医生、影像学专家等组成的MDT会诊， 考虑优先干预冠状动脉疾病及瓣膜病。

2.治疗过程

患者当地冠状动脉造影术（CAG）提示冠脉多支病变，且属于复杂病变，同时存在重度AS，心功能严重受损，为减少手术操作时间及造影剂使用剂量，规避TAVR人工瓣膜植入后，由于支架网眼的存在增加冠脉再介入的难度 [1] ，决定先行PCI治疗，择期行TAVR。

TAVR术前需要完善主动脉根部CTA检查明确主动脉根部多平面结构以确定植入人工瓣膜型号，病判断手术风险及外周血管入路情况 [2] 。12月22日患者在行CTA检查后，发生急性左心衰，出现急性肝、肾功能损伤。

经MDT讨论，需调整治疗策略，计划紧急在体外膜肺氧合（ECMO）辅助下同期处理冠脉病变和重度主动脉瓣狭窄（一站式PCI+TAVR）。

3.手术策略

麻醉方式选择局麻监测，首先建立ECMO支持，再行CAG，根据病变情况进行PCI+TAVR。

4.手术方案

根据术前CT分析结果，计划22mm球囊预扩张，植入26#人工瓣膜。

术前CTA主动脉根部解剖结构评估结果

1

吸氧、局麻监测条件下

2

左侧股动、静脉ECMO置管（17F、21F）

3

右侧股动脉作为TAVR主入路

4

右侧桡动脉进行CAG

LAD：近端狭窄85%、钙化病变；RCA：弥漫性狭窄，远端闭塞、严重钙化

5

经右侧桡动脉进行PCI

LAD植入1枚支架，RCA植入2枚支架，完成冠状动脉血运重建

6

右侧桡动脉作为TAVR辅入路，将猪尾导管置于无冠窦窦底

7

右侧股动脉行22mm球囊预扩张、植入26#人工瓣膜

8

ECMO撤机

手术过程概要

4.手术情况

术后即刻撤除ECMO

术前主动脉压力：

89/52/66mmHg

左心室压：

121/28/64mmHg

术后主动脉压力：

134/81/101mmHg

左心室压力：

139/24/71mmHg

术中DSA图像

主动脉根部造影

球囊预扩

第一次释放

回收重新释放

最后结果

右冠术前

右冠术后

前降支术前

前降支术后

术中TAVR影像

BNP趋势图

术后复查彩超

6.术后其他疾病进展及恢复情况

6.1 肝、肾功能急性损伤

考虑与急性心衰，低血压休克相关，术后心功能改善，灌注改善，肝肾功能恢复正常。

6.2 血小板下降

  • ECMO应用：血液稀释、黏附在管路中、剪切力破坏等原因导致，尽早撤出ECMO可减少发生概率；

  • 肝素诱发血小板减少（HIT）：多次介入治疗及ECMO应用均需较大剂量肝素，易出现HIT。停止肝素应用、必要时需补充血小板。术后随访恢复良好。

五、治疗策略分析

该患系冠状动脉疾联合多瓣膜病，治疗方案可选择通过外科或者内科术式治疗：即通过外科术式进行CABG+SAVR和（或）SMVR（SMVr）或者经过介入术式进行TAVR及PCI和（或）TEER，介入术式也可进行一站式联合术式。

1.外科联合治疗方案

CABG+SAVR+SMVR/SMVr。

存在问题：患者高龄79岁，心功能极差，且存在多种基础疾病，外科手术STS评分高达8.3，属于外科手术高危险组，外科手术风险较高。

2.内科联合治疗方案

PCI+TAVR，必要时行TEER。

对于高危患者，采取一站式手术方案，可在一定程度上降低手术风险，缩短恢复时间。一项来自美国的大型回顾性研究显示：与CABG+SAVR相比，PCI+TAVR存在较低的死亡率及围术期并发症[3]。但针对AS合并CAD的患者接受TAVR与PCI的最佳时机仍不确定（TAVR之前、同时或 TAVR之后） 。

根据既往经验[4]，PCI与TAVR的顺序应先确定主要病变，再确定治疗优先级，但因为急性失代偿性 AS和急性冠状动脉综合征（ACS）都可能表现为心肌肌钙蛋白增加、心电图变化和类似的症状，需要根据临床症状、冠状动脉造影和超声心动图来区分这两种表现，如果ACS是主要病症，则应首先进行 PCI，反之则先进行TAVR。

本患者由于外院CAG提示复杂冠脉病变，且症状符合ACS，故初步手术计划为先进行PCI治疗，择期行TAVR，但由于PCI术前急性左心衰发作，择期TAVR只能转为紧急同期进行。由于患者病情危重，虽然介入术式较外科方式更为安全，但手术过程仍面临较高风险。

3.如何降低手术风险

对于瓣膜病合并CAD的患者，由于病史长、心脏长期损害导致左心室收缩分数显著降低，进入失代偿期，介入术中仍存在血流动力学崩溃、恶性心律失常等严重并发症，极大程度增加了手术风险，体外生命支持系统（Extracorporeal life support, ECLS）技术在围术期心肺功能保障被认为是此类患者的理想手术策略，可大大提高手术的安全性[5]。

该患心功能极差，急性左心衰，常规药物治疗效果不佳，具备ECMO循环支持指征，且预防性植入ECMO较紧急ECMO植入具备更好的预后，可有效减少围术期并发症[6]，可有效降低高危患者在TAVR术中的死亡率[7]，基于以上研究结果及手术经验，基于该患在ECMO支持下的PCI+TAVR一站式手术。

4.二尖瓣重度反流是否需要及时干预

通过心脏彩超评估二尖瓣本身是否存在器质性改变或者为继发性二尖瓣反流，并判断继发性原因。必要时行经食道心脏彩超判断[8]。

六、治疗时间线

Day0

2022-12-19

入院；

行心电图检查；

实验室血液检查；

Day2

2022-12-21

心脏超声检查，确诊联合瓣膜病，重度AS并重度AR，重度MR；

Day3

2022-12-22

冠脉CTA及主动脉CTA提示重度AS合并复杂CAD，计划先行PCI治疗；

急性左心衰发作、急性肝、肾功能损伤；

Day4

2022-12-23

经MDT会诊紧急实施ECMO支持下的TAVR+PCI一站式手术；

术后即刻撤除ECMO支持；

转至心内科监护病房观察；

Day 7

2022-12-25

术后2日 转至普通病房；

Day 16

2023-01-04

术后11日肝、肾功，血小板均恢复正常；

出院；

Day 54 术后50日当地随访；

术后50日彩超提示：EF 52%，主动脉瓣口流速1.15m/s，二尖瓣少量反流

患者术前、术后彩超主要指标变化

七、病例介绍

1.基本概念

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS），是指主动脉瓣开放受限，就像一扇门不能够完全打开，致使左心室收缩时血液从左心室流向主动脉的阻力增加，从左心室流向主动脉的阻力增加，从左心室排出到主动脉血流量减少，引起一系列的心脑肾疾病和全身乏力等供血不足症状。主动脉瓣狭窄的患病率高，常伴随心室重构及升主动脉增宽，临床预后较差。AS患病率在≥75岁的人群中达到2.5%，在85%岁的人群中可达8%，仅次于高血压和冠心病。研究显示，AS患者出现症状后不及时干预，中位生存期仅为2~3年。

2.流行病学概要

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease, CAD）是一种常见病，我国CAD总患病人数约1139万，约占全国人口的8.07%[9]。AS和CAD有着共同的发病机制和危险因素，其发病的始动因素都是由于低密度脂蛋白浸润引起的内皮炎症反应，继而导致内皮功能不全、纤维化以及钙化[10]。

故AS患者群体中，CAD患病率更高，根据目前TAVR的临床研究数据，18%~25%的AS患者同时患有CAD。AS患者合并CAD的冠状动脉病变与无AS的CAD患者相比，累及多支冠脉、左主干和前降支的病变比例也更高[1]。

3.临床表现

AS 和 CAD 在疾病的早期阶段在临床上是无症状的，并且通常在晚期才被发现[11]，心绞痛是两种疾病状态中最常见的症状[12]，研究显示，约一半的 AS 合并心绞痛患者CAG显示患者患有显著的CAD[13]。AS和CAD的经典诊断方法包括超声心动图、心脏计算机断层扫描和磁共振成像，以及用于冠状动脉的CAG[14.15]。鉴于心绞痛对 AS患者预测CAD的辨别能力较差，建议对患有CAD疾病高危因素的患者行CAG检查。

典型的AS患者一般伴有“三联征”：

呼吸困难左室肥厚所致的舒张功能不全、左室进行性扩张引起收缩功能受损，导致后期收缩功能不全；

心绞痛①室壁张力增加、氧耗增加；②毛细血管密度相对减少；③心内膜下冠脉受压；④冠脉灌注压减少；

晕厥外周阻力降低（运动、迷走神经兴奋、药物诱导等）时，由于CO相对固定、不能相应增加，使得脑灌注压急性减少；合并严重心律失常如传导阻滞（瓣叶钙化、纤维化扩展至瓣环，累及传导系统）、室性心律失常。

4.治疗原则和措施

4.1 冠状动脉疾病

对于存在严重冠状动脉疾病的患者，可能需要进行冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等冠脉搭桥手术，以恢复心肌供血。如患者合并急性冠脉综合征或急性心肌梗死，可能需要紧急介入治疗。

4.2 主动脉瓣重度狭窄伴中-重度反流

根据患者的病情和手术指征，可以考虑进行外科主动脉瓣置换手术（SAVR）或经皮主动脉瓣置换术（TAVR）。TAVR通常适用于高危或极高危患者，有助于减少手术风险和恢复时间。

4.3 二尖瓣重度反流

如果存在严重的二尖瓣疾病，可能需要进行二尖瓣修复手术（SMVr）或二尖瓣置换手术（SMVR），以改善二尖瓣功能并减轻心脏负荷。

主要疾病及治疗策略

PART3：笔者小结

该病例诊治亮点及预后

该病例为高龄、高危患者，经急性心衰打击后病情进展极快，不能按照原有计划进行冠脉及瓣膜分次处理，经有经验的MDT团队探讨，迅速调整治疗策略，选择安全有效的局麻监测，在ECMO支持下急诊同期处理两个复杂病变，使得患者心功能迅速改善，各个受损脏器逐渐恢复，好转后出院，术后50天随访效果亦满意。

经验和不足

本病例经验有以下几点可供探讨：

1.患者复杂的冠脉病变合并重度主动脉瓣狭窄，条件允许情况下分次介入治疗可以避免手术时间长，造影剂应用过多等风险，但患者出现病情变化，且主要矛盾在主动脉瓣狭窄一起急性左心衰，瓣膜必须进行及时处理，但患者冠脉属于复杂病变，双侧都需要干预，如先行TAVR治疗，之后处理冠脉通路困难，所以只能选择一站式处理，这样就增加了患者术中循环不稳定风险，且手术时间会延长，就必须在左室辅助设备支持下完成，临床常用辅助设备以IABP、ECMO、impella为主，此例患者首选ECMO支持，但术后应该尽早撤出ECMO必要时转为IABP过度辅助，可以减少长时间应用ECMO的并发症。

2.此例患者手术过程一直采用局麻监测条件下进行，按多中心经验，此类患者麻醉方式多数选择全麻插管完成，但为避免在插管诱导过程中出现循环不稳定，多数先行ECMO置入，再行插管麻醉，但我中心目前绝大多数患者均应用麻醉监测条件完成TAVR手术，且均成功完成，患者未出现循环崩溃情况，但要求麻醉医生有更多的临床经验及应用病例，且麻醉医生需要时刻在患者旁边对患者意识状态及生命体征进行观察。能否推广到更多中心开展还需要更多的病例支持。

3.从患者术后即刻及随访彩超结果提示，患者解决冠脉狭窄问题及主动脉狭窄后，心功能改善明显，二尖瓣反流由术前重度反流恢复到轻度反流，可以判断二尖瓣反流为继发即FMR，此类患者术前明确判断联合瓣膜病病因非常重要。

最新进展

近年来，由于TAVR适应症的不断拓展，其在AS疾病治疗中的应用越来越广泛，临床也将面临更多CAD合并AS的患者，由于TAVR及PCI均具有创伤小、恢复快的优点，在真实世界中已积累了丰富的同期或分期行PCI及TAVR的临床经验，以下为PCI及TAVR手术顺序的优缺点[9]：

TAVR（TAVI）和PCI先后顺序的优缺点

值得一提的是，每位患者的临床状态、解剖结构各异，是否适合内科手段进行治疗，仍需临床医生进行相近的临床评估和充分的影像学分析，致力于个体化的为患者制订最合适的治疗方案，以其获得最满意的临床疗效。

【参考文献】

[1] Tarantini G, Tang G, Nai Fovino L, et al. Management of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. A clinical consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions in collaboration with the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention. 2023;19(1):37-52.

[2] 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(01):7-16.

[3] Okuno T, Praz F, Kassar M, et al. Surgical versus transcatheter repair for secondary mitral regurgitation: A propensity score-matched cohorts comparison. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;165(6):2037-2046.e4.

[4] Patel KP, Michail M, Treibel TA, et al. Coronary Revascularization in Patients Undergoing Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(19):2083-2096.

[5] 唐嘉佑,刘洋,丁鹏等.经导管主动脉瓣置换术中体外生命支持系统应用的临床效果[J].中国心血管病研究,2020,18(04):311-315.

[6] 金屏,刘洋,唐嘉佑等.体外膜肺氧合辅助下经导管主动脉瓣置换术的临床应用研究[J].精准医学杂志,2018,33(02):110-114.DOI:10.13362/j.jpmed.201802005.

[7] Husser O, Holzamer A, Philipp A, et al. Emergency and prophylactic use of miniaturized veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82(4):E542-E551.

[8] 潘翠珍,潘文志,周达新等.二尖瓣经导管缘对缘修复的超声心动图操作规范中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(10):721-733.

[9] 张海峰,李捷,钟炜等.经皮主动脉瓣置入患者冠状动脉粥样硬化性心脏病管理专家共识[J].中国临床研究,2023,36(11):1605-1612.

[10] 叶蕴青,吴永健.TAVI时代主动脉瓣狭窄合并冠心病的治疗策略[J].中国分子心脏病学杂志,2015,15(05):1489-1492.

[11] Shah, R.V.; Desai, N.R.; O’gara, P.T. Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: Silence of the Lambs? Circulation 2010, 122, 1734–1739.

[12] Paradis JM, Fried J, Nazif T, et al. Aortic stenosis and coronary artery disease: what do we know? What don't we know? A comprehensive review of the literature with proposed treatment algorithms. Eur Heart J. 2014;35(31):2069-2082.

[13] Julius BK, Spillmann M, Vassalli G, Villari B, Eberli FR, Hess OM. Angina pectoris in patients with aortic stenosis and normal coronary arteries. Mechanisms and pathophysiological concepts. Circulation. 1997;95(4):892-898.

[14] Vick, G.W., 3rd. The Gold Standard for Noninvasive Imaging in Coronary Heart Disease: Magnetic Resonance Imaging. Curr. Opin. Cardiol. 2009, 24, 567.

[15] Saikrishnan, N.; Kumar, G.; Sawaya, F.J.; Lerakis, S.; Yoganathan, A.P. Accurate Assessment of Aortic Stenosis. Circulation 2014, 129, 244.

哈尔滨医科大学附属第二医院心内科合影

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