作者 | 韦卓起1 彭水旺2 李丽芬3
单位 | 连山壮族瑶族自治县人民医院：1.检验科，2.重症医学科，3.内科
PART.01
前 言
流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae,Hi)是条件致病菌,常在健康人群的上呼吸道定植,但在机体免疫力下降时,可引起中耳炎结膜炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病、骨髓炎、菌血症等，Hi也是成人和儿童社区获得性肺炎(CAP)常见致病菌之一[1-3]；脓毒性休克（Septic shock）是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克，脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65 mmHg，且血乳酸浓度>2 mmol/L。
PART.02
案例经过
基本情况：老年患者，无明显诱因咳嗽，咳黄白色痰液，伴发热、气促2天，症状加重后到我院急诊科就诊，急诊科医师予相关检查后于2024年3月某日拟“发热查因”收入重症医学科。
患者入院时神志模糊，呼吸困难，烦躁不安，有对答，查体欠合作。出入量，入量：2640mL；尿量：700mL。胸部CT提示双肺炎症，实验室检查炎症指标明显升高，考虑重症肺炎，继发心、肾、脑、循环、肝多器官功能障碍，存在严重代谢性酸中毒，呼吸衰竭、血流动力学不稳定，病情危重，随时可能因感染恶化、多器官功能衰竭危及生命，予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，在无创呼吸机辅助通气治疗未见改善，血氧饱和度降至90%以下情况下，经口气管插管接呼吸机辅助通气，持续化痰、雾化及维持内环境稳定等治疗。
患者使用抗生素前行血培养检查，检出流感嗜血杆菌，重症医学科依据病原学检查结果及时调整治疗方案，考虑重症肺炎合并多器官功能衰竭，继续使用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。经11天在重症医学科抗感染治疗，患者炎症指标明显好转，神志改善、气促缓解，鼻导管给氧下自主呼吸尚平顺，体温降至正常，达到抗感染治疗效果，转至内科普通病房继续降阶梯抗感染治疗。
入院第16天，患者夜间突然发热，最高体温38.7℃，全身关节轻微疼痛，夜间不能入睡，复查感染指标升高，考虑感染未控制，升级亚胺培南西司他丁钠抗感染。第20天，经治疗后患者精神尚可，呼吸平顺，无气促、胸闷，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，病情较前好转，患者家属要求出院，告知患者病情及相关注意事项后予办理出院。
实验室检查：
通过实验室检查结果可宏观分析该患者重症肺炎并脓毒血症休克，继发心、肾、脑、循环、肝多器官功能障碍的进展和转归。
治疗过程中感染监测指标变化，见图~3；治疗过程中器官功能监测指标变化，见图4~7。
图1 治疗过程中白细胞变化
图2 治疗过程中降钙素原变化
图3 治疗过程中超敏C反应蛋白变化
图4 治疗过程中B型脑钠肽变化
图5 治疗过程中血肌酐变化
图6 治疗过程中谷草转氨酶变化
图7 治疗过程中血乳酸变化
血培养第3天报阳涂片，可见油镜下革兰氏阴性短小杆状菌，菌量少，容易忽略，报危急值，见图8。
图8 血培养第3天阳性直接涂片革兰氏染色形态（X1000）
血培养第4天，转血平板5%CO2培养肉眼观察无细菌生长，见图9；刮取血平板表面物质直接涂片染色镜下可见大量革兰氏阴性小杆菌，遂刮取表面物转巧克力平板，血瓶同步再转巧克力平板。
图9 血培养阳性转血平板无细菌生长
血培养第5天，原肉眼无细菌生长血平板表面物质转巧克力平板5%CO2培养见图10；血瓶重新转巧克力平板5%CO2培养见图11；巧克力平板菌株行卫星实验；根据工作经验预判为嗜血杆菌，同步电话跟重症医学科主治医师沟通，建议按嗜血杆菌感染的方向使用抗生素。
图10 原肉眼无细菌生长血平板表面物质转巧克力平板5%CO2培养菌落形态
图11 血培养阳性重新转巧克力平板5%CO2培养菌落形态
血培养第6天，金黄色葡萄球菌划于血平板行卫星实验阳性，见图12；金黄色葡萄球菌划于M-H平板行卫星实验阴性，见图13；已明确为流感嗜血杆菌感染，电话汇报给主治医师，建议继续按目前所用抗生素抗感染。
图12 血平板卫星实验阳性
图13 M-H平板卫星实验阴性
为求确诊，血培养第5天将有菌株巧克力平板外送广州金域医学检验中心通过安图生物质谱仪Autof ms1000鉴定，见图14。
图14 质谱峰图
PART.03
案例分析
患者病情进展快，入院使用抗生素前即行血培养，血培养第3天报阳涂片革兰氏染色可见镜下短小杆菌，菌量少，很容易被忽略，转种血平板5%CO2培养无细菌生长,实验室工作人员根据工作经验，遂将血培养瓶和原血平板表面物质重新转种巧克力平板5%CO2培养，次日巧克力平板有半透明，滴露状菌落生长，革兰氏染色为阴性短小杆菌，氧化酶阳性，预判为嗜血杆菌，告知临床，建议按嗜血杆菌治疗使用抗生素。并进一步做卫星实验和行质谱鉴定，最终明确为流感嗜血杆菌感染，为临床提供了诊疗依据。
PART.04
总 结
流感嗜血杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，人是该菌唯一宿主，在初始血培养瓶涂片因菌量少，菌体小极易漏检，该菌为苛养菌，需氧，在5%-10%的二氧化碳环境下可促进生长，生长需要Ⅹ、V两种因子，最适宜的培养基是巧克力琼脂平板，在血平板上不生长，如血培养瓶转种时不接种巧克力琼脂平板会导致该菌漏检。
PART.05
专家点评
点评专家：欧聪灵，广东省清远市连山壮族瑶族自治县人民医院，副主任医师
流感嗜血杆菌是苛养菌，培养环境和条件要求高，很容易漏检，基层医院应加强微生物实验室硬件建设和人员职业素养培养，提高苛养菌检出能力。感染性休克是脓毒症最严重的并发症，死亡率很高，患者救治管理应由重症医学科医师牵头的跨专业团队完成，早期诊断和复苏以维持终末器官灌注是关键，需密切监测和预防并发症，加强多学科医疗团队沟通协作，为患者提供高质量诊疗服务。
参考文献
[1]刘华伟，王晓蕾，郭元彪，等.成都地区成人下呼吸道流感嗜血杆菌感染的研究[J].中华检验医学杂志，2017,40(11):865-870.
[2]张蕾，艾涛，杨亚静，等.儿童社区获得性肺炎病原菌分析[J].中国感染控制杂志，2014,13(1):50-52.
[3]赵瑞珍，郑跃杰，邓继岿，等.深圳市儿童社区获得性肺炎流感嗜血杆菌b型感染状况及耐药基因研究[J].中华流行病学杂志，2009,30(3):303-304.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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