前言
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中国已成为全球结直肠癌每年新发病例数和死亡病例数最多的国家，严重影响和威胁我国居民身体健康。多数患者在确诊时已属于中晚期1。约 30% 的结直肠癌患者在确诊时，已出现远处转移，因肿瘤转移和复发导致死亡的患者高达30%2。而对于晚期结直肠癌以姑息治疗为主，旨在控制肿瘤进展，延长患者生存时间。本文报告一例全程使用左亚叶酸/5-FU同时输注的mFOLFIRI/mFOLFOX6+贝伐珠单抗姑息治疗的结肠癌患者的诊疗过程，以期为临床实践提供参考。
患者病例
基本情况
患者女性，48岁，身高143cm，体重38kg，体表面积1.23m2。
现病史：患者因“头痛、呕吐1周”于2022年10月11日住院。
PS 1分。
辅助检查
2022年10月13日 MRI示右侧额叶及左侧小脑半球占位，累及相邻右侧额叶硬脑膜，结合病史，考虑转移瘤，伴周围脑实质水肿；双侧额顶叶皮层下少许缺血变性灶。
2022年10月13日 CT示直肠Ca术后，直肠-结肠吻合口周围未见明显肿瘤复发征象；右上腹腹膜多发转移瘤，未除外部分病灶侵犯肝右叶可能；大量腹水；升结肠局限性不均匀增厚伴周围少许稍大淋巴结，未排除升结肠Ca伴周围少许淋巴结转移瘤。
图1 CT（2022年10月13日）
2022年10月28日肠镜示升结肠肿物大肠吻合术后。
2022年11月1日病理示（升结肠）中分化腺癌。
2023年4月3日CT示“直肠-乙状结肠术后及升结肠恶性肿瘤”治疗后，升结肠阶段性肠壁增厚较前稍减轻，考虑结肠癌治疗后稍好转。
图2 CT（2023年4月3日）
基因检测：患者行KRAS、NRAS及BRAF基因检测，结果为：KRAS突变型（KRAS 12号密码子突变/KRAS 13号密码子突变）。
临床诊断
（升结肠）中分化腺癌IV期，并腹膜转移、脑转移。
骨继发恶性肿瘤。
肝部继发性恶性肿瘤。
腹腔积液。
治疗经过
2022年10月19日至2022年11月7日行姑息脑放疗。
于2022年12月1日至2023年6月2日给予mFOLFIRI（伊立替康220mg ivdrip d1+左亚叶酸0.25 ivdrip 2h d1+5-FU 0.5 iv d1，3.0 civ 46h，Q2W）+贝伐珠单抗（300mg，ivdrip，d1）方案姑息化疗12周期，第3周期加用贝伐珠单抗。随后予贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗。
2023年10月初无任何诱因而出现腹部、肩背部胀痛，2023年10月14日复查CT示病情进展，于2023年11月2日至2024年4月2日给予mFOLFOX6（奥沙利铂100mg ivdrip d1+左亚叶酸 0.25 ivdrip 2h dl+5-Fu 0.5 iv d1，2.75 civ 46h，Q2W）+贝伐珠单抗方案姑息化疗6周期，并进行止痛。
疗效评估
2023年12月19日 CT示直肠-乙状结肠术后及升结肠恶性肿瘤治疗后，现升结肠局部肠壁增厚程度减轻，肠周淋巴结大致同前；右下腹部腹壁下、肝周及肝内、右侧髂总动脉旁多发转移瘤，部分缩小；双肺多发转移瘤、右侧额叶及左侧小脑半球转移瘤均大致同前；直肠-结肠吻合口未见肿瘤复发征象。
图3 CT（2023年12月9日）
患者目前疗效评估为部分缓解（PR）。
病例小结
患者被诊断为KRAS突变型（升结肠）中分化腺癌并腹膜转移，脑转移，肝脏和骨继发恶性肿瘤，并伴有KRAS突变（KRAS 12/13号密码子突变）。手术后行姑息性化疗。患者于2022年12月1日至2023年6月2日予mFOLFIRI+贝伐珠单抗方案姑息化疗12周期。随后予贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗。2023年10月初无任何诱因而出现腹部、肩背部胀痛，2023年10月14日复查CT示病情进展，2023年11月2日至2024年4月2日行mFOLFOX6+贝伐珠单抗方案姑息化疗6周期。值得注意的是，患者整个姑息化疗过程中都使用左亚叶酸/5-FU同输方案。现患者疗效评估为PR。
总结与思考
我国结直肠癌(CRC)的发病率和病死率均呈上升趋势，2022年中国恶性肿瘤疾病负担数据报告显示，我国CRC新发病例数和死亡病例数在全部恶性肿瘤中分别居第2位和第4位3。尽管国家在肠镜筛查和防癌教育方面做了很多工作，仍有一部分患者在初诊时已发展为晚期。只能进行姑息性全身治疗。姑息化疗是晚期结直肠癌的重要治疗手段，姑息化疗主要针对手术后复发、癌细胞转移或在就诊时就不能切除肿瘤的患者，对其实施化疗的作用在于缩小肿瘤，保持肿瘤细胞的稳定性，维持患者的生命长度4。指南推荐mCRC姑息治疗的一线方案为化疗联合靶向治疗5。本例患者被确诊为IV期升结肠癌并腹膜转移，以及肝、脑、骨转移。术后决定给予mFOLFIRI+贝伐珠单抗方案姑息化疗12周期，而后给予贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗。发生疾病进展后，行mFOLFOX6+贝伐珠单抗方案姑息化疗6周期。当前患者疗效评估为PR。
左亚叶酸/5-FU同时输注为患者的全程获益奠定了基础。注射用左亚叶酸钠是冻干粉针剂，溶解度好，支持与5-FU相容，且仅含左旋活性成分，剔除了右旋干扰成分。其与5-FU同时持续输注，可以节省护理资源，减少患者化疗时间，使临床应用更方便。同时注射用左亚叶酸钠避免了无治疗作用的钙离子对心脏等产生副作用，临床安全性更高。临床研究表明，与左亚叶酸序贯给药相比，左亚叶酸/5-FU同时持续输注可以显著延长患者中位无进展生存期（PFS） 7.5个月，降低疾病进展风险50%；延长中位总生存期（OS）4.3个月，降低死亡风险40%，且不增加安全性风险6。总而言之，注射用左亚叶酸钠实现了真正意义上的“同时输注、简化步骤、全程增效”。本例患者全程使用左亚叶酸/5-FU同时输注方案，延缓了疾病进展，延长了患者生存期。希望未来在临床实践中进一步推广左亚叶酸/5-FU同时输注方案，为结直肠癌患者带来更多获益。
专家简介
林秀强 医师
佛山市第一人民医院 胃肠肿瘤内科 主治医师
专业特长：胃肠道肿瘤的诊治
1984年-1989年就读汕头大学医学院
毕业后在佛山市第一人民医院肿瘤科工作至今
主要从事肿瘤内科的临床工作，现专于腹腔特别是胃肠肿瘤的诊治，有丰富的肿瘤病临床诊疗经验。
在肿瘤专业杂志上发表专业论文多篇。
参考文献：（向上滑动阅览）
1.国家卫生健康委员会医政司，中华医学会肿瘤学分会. 中国结直肠癌诊疗规范(2023版). 协和医学杂志. 2023;14(04):706-733.
2.中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会,等. 结直肠癌靶向治疗中国专家共识. 中华结直肠疾病电子杂志. 2022;11(5):353-360.
3.Bingfeng Han , et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. Journal of the National Cancer Center Volume 4, Issue 1, March 2024, Pages 47-53.
4.谢云,等.肿瘤终末期姑息化疗与非化疗治疗的临床效果比较.实用癌症杂志. 2018;33(1):172-174.
5.中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南2024. 北京：人民卫生出版社，2024.
6.Passardi A, et al. Prospective Observational Study Comparing Calcium and Sodium Levofolinate in Combination with 5-Fluorouracil in the FOLFIRI Regimen. Oncologist. 2021;26(8):e1314-e1319.
编辑：Ruth
审校：Robert
排版：Squid
执行：Faline
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