预防脑卒中复发，降压治疗时要注意哪些关键问题？医生一文讲明白|中风|利尿剂|心血管疾病|普利类|降压治疗|降压药

之前，和朋友们聊了“卒中病人应该把血压控制在多少范围内”，但是，上一篇作品完成的比较匆忙，关于用药的细节，咱们并未涉及，今天，咱就把这个坑填上。

之前，张医生和朋友们说，目前常用的5大类一线降压药，都可以用在卒中病人身上，下面，咱们来逐一盘点一下。

（1）利尿剂：卒中后降压治疗研究显示：利尿剂可以使患病朋友发生卒中的相对风险降低 29%，总死亡相对风险降低 9%。这就确立了利尿剂在卒中二级预防中的地位。就如同张医生之前说的，这类朋友可以首选利尿剂。

（2）β 受体阻滞剂：这类药物朋友们比较熟悉，像比索洛尔，倍他乐克，都属于这类药物。一级预防荟萃分析提示，此类药物在降低卒中风险方面的作用不及其他几类降压药物，但仍比不用强。因此，现在，有一部分指南是不推荐β受体阻滞剂用于卒中合并高血压病人。

（3）地平类降压药：大规模临床研究已显示，采用地平类药物治疗，可以显著降低卒中风险。荟萃分析显示，地平类降压药在预防卒中方面稍优于其他类降压药物。

（4）普利类降压药：一项研究显示，普利类降压药＋利尿剂，可以使病人卒中风险降低 43%，该试验奠定了普利类降压药在卒中二级预防中的地位，现在，多部指南均推荐普利类降压药作为预防卒中复发的首选用药。关于此类药物单药治疗，能不能降低卒中的发病率，不同的研究，结论不同。所以，在联合用药时，可以选择普利类降压药，单药治疗，需要谨慎选择。

（5）沙坦类降压药：荟萃分析显示，沙坦类降压药对卒中二级预防具有更好的作用。可以使病人再发卒中风险显著降低。但也同普利类降压药一样，地位尚未确定。

看完了单药治疗，结果可能让朋友们感到有点失望，好像都没有什么特别好的疗效，既然单药不行，我们再来看一看联合治疗方案

联合治疗降压达标是减少包括卒中在内的心脑血管事件的根本。不同联合治疗方案对卒中的一级预防也有一些临床研究。一项国外研究比较了地平类＋普利类与利尿剂＋洛尔类对高危患者的作用，结果发现，前者卒中风险降低 23%。这个也很好理解，后者中有洛尔类药物，这类药物对于预防卒中的复发，疗效相当一般。

中国卒中一级预防研究结果显示，与依那普利片单药治疗相比，依那普利叶酸片联合治疗使卒中风险降低 21%。这是因为高同型半胱氨酸血症也是引发卒中的高危因素，联合使用叶酸，可以让卒中的风险大大降低，

最后一项研究入选≥ 80 岁的老年高血压病人，给予培哚普利＋吲达帕胺治疗，结果发现，可以使卒中风险降低 30%，其中致死性卒中减少 39%。正因如此，现在大多数医生为了预防卒中的复发，都选择普利类+利尿剂的组合方式。

总的来说吧，预防卒中复发首选利尿剂、普利类或二者联合；沙坦类或地平类对卒中的二级预防可能有益；洛尔类可能降低卒中风险，但不推荐作为卒中一级和二级预防的初始选择。最后聊一下药物使用注意事项，主要有5点：

（1）降压有底线，不能无节制：卒中患者降压治疗过程中应避免出现心、脑、肾重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压朋友更应谨慎降压。降压药物由小剂量开始，根据病人耐受性调整降压药物及剂量。

（2）颈动脉狭窄，降压有差异：一侧颈动脉狭窄≥ 70% 时，收缩压应控制在130 ～ 150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥ 70%时，收缩压应控制在150 ～ 170mmHg。建议对卒中朋友在有条件的情况下，进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查，这两项检查都不贵，也很方便，该查还得查。颈动脉狭窄＜ 70% 的高血压患者降压治疗同一般人群。

（3）关注晨起血压：朋友们都知道，在早上起床后，血压会有一过性的升高，再加上其他的高危因素，非常容易引发脑卒中，正因如此，控制清晨觉醒后的血压骤升，在降低卒中复发方面非常重要。

（4）不要含服硝苯地平：硝苯地平是一种短效的降压药，再加上含服，由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，这对合并颅内外血管狭窄的朋友来说，有诱发卒中再发的风险。因此，卒中后的朋友在血压波动时，禁止含服短效硝苯地平作为急性降压药物。