EHJ：注意！这些情况下，应该停用的心血管药物！|nsaids|心血管疾病|心血管药物|治疗|阿司匹林

临床实践中，医生通常关注何时开始用药，但很少关注何时应该停药，尤其是在治疗期较长的情况下。2024年6月5日，《欧洲心脏杂志》（EHJ；IF=39.3）发表了一篇文章，讨论了一些特定情况下应该停用的心血管药物，这些药物可能造成伤害，或者缺乏疗效，或有更好的替代品。

原文链接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehae302/7688420?redirectedFrom=fulltext

图. 需要停用的心血管药物

（包括可能造成伤害、缺乏益处或有更好替代品的药物）

稳定性心血管疾病合并房颤患者的抗血小板治疗

口服抗凝药（OAC）是预防房颤患者血栓栓塞事件的基石[1]。对于稳定性缺血性心脏病患者，二级预防推荐使用单一抗血小板治疗（通常为低剂量阿司匹林），以预防严重不良事件[2,3]。在急性冠脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，推荐双联抗血小板治疗（DAPT）以预防复发性心脏不良事件[4]。

如果这些患者合并房颤，指南推荐短期三联疗法：直接口服抗凝剂（DOAC）联合P2Y12抑制剂和阿司匹林，随后是一年的双重抗血栓治疗（包括DOAC和一种抗血小板药），再之后是单独的OAC治疗[1,3,4]。

然而，当前数据显示，相当比例的房颤合并稳定缺血性心脏病患者在接受OAC治疗的同时还在服用阿司匹林[5]。ORBIT-AF注册研究显示，接受不适当阿司匹林治疗的患者中，有三分之一甚至没有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），这些患者在随后的分析中也显示出缺血性事件未降低，但出血风险增加了[6-9]。

NEJM发表的一项临床试验将2236名稳定性冠脉疾病合并房颤的患者随机分配至利伐沙班 vs. 利伐沙班+单一抗血小板治疗（患者血运重建时间已超过1年）[9]。结果显示，添加抗血小板治疗使大出血发生率增加了近70%，死亡和血栓事件的复合结局增加了36%，死亡率增加了80%。

因此，当房颤患者正在接受OAC治疗时，临床医生应该仔细评估联用抗血小板治疗的指征，该联用通常应该在ACS或PCI后1年停止。

ASCVD一级预防中，低剂量阿司匹林的使用

当前指南推荐所有ASCVD患者使用低剂量阿司匹林以减少动脉粥样硬化事件[10,11]。但对于没有ASCVD、仅有心血管疾病风险的患者，研究显示阿司匹林可减少非致死性缺血性事件，但增加了非致死性出血事件。特别是在老年人中，出血风险似乎超过了心血管益处。

当前临床指南建议，糖尿病患者或可考虑使用阿司匹林；而对于低或中等心血管风险的患者，考虑到潜在危害，不应使用阿司匹林[10,12]。

β-受体阻滞剂与钙通道阻滞剂的联合使用

β-受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂的联合使用，在血压管理中提供了额外的益处，但在心律失常或高血压治疗中，通常应避免β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的联合使用，因为二者联用可能导致严重不良事件。

对于某些患者，例如，射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，伴不受控制的快速室性反应的房颤患者，可以谨慎联用低剂量非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和β-受体阻滞剂，尤其是当左室功能因持续心动过速而出现减退的情况下[13]。要注意的是，HFrEF患者使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的禁忌症，所依据的数据有些过时。

心衰患者中，钙通道阻滞剂的使用

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬和维拉帕米）通常用于治疗心绞痛和心律失常。由于其负性肌力作用，目前不推荐在HFrEF患者中使用钙通道阻滞剂[14-16]。

糖尿病合并心血管疾病患者中，二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂的使用

针对5种DPP-4抑制剂的临床试验已经证明DPP-4抑制剂的心血管安全性，但没有显示出心血管益处[17]。研究显示，与安慰剂相比，DPP-4抑制剂沙格列汀治疗与心衰住院风险显著增加相关，因此不应在心衰患者或有心衰高风险的患者中使用[18]。鉴于胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂显示出显著的心血管益处，应优先选择这两类药物。

无低灌注的失代偿性心衰患者，正性肌力药物的使用

在无低灌注的患者中，正性肌力药物被证明弊大于利。例如，在OPTIME-CHF试验中，对于因失代偿性心衰而住院的患者，米力农增加了死亡、心梗、房颤、低血压和室性心动过速风险[19]，这一发现在其他试验中也得到了确证[20,21]。对于这类患者，正性肌力药的临床试验显示出弊大于利，无论治疗持续时间如何[22]。因此，对于这类人群，通常应避免使用正性肌力药物。

缺血性卒中3周后的双联抗血小板治疗（DAPT）

当前临床指南推荐在轻微非心源性缺血性卒中或高风险短暂性脑缺血发作（TIA）24小时内，开始使用阿司匹林和氯吡格雷组成的DAPT，持续21天，以降低90天复发性缺血性卒中风险[23]。

最近两项大型随机对照试验考察了缺血性卒中或高风险TIA后长期使用DAPT的效果[24,25]。在这两项试验中，长期DAPT策略未能减少卒中的复发，同时显著增加了出血风险，其中一项试验甚至增加了死亡风险。基于这些结果，DAPT应限制在最开始的21-30天，长期服用的患者应该停用[26]。

烟酸的使用

烟酸通过双重机制作用于肝脏和脂肪组织，导致低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯降低、高密度脂蛋白胆固醇增加[27,28]。两项大型随机对照试验探索了烟酸的效果，以研究其对心血管疾病患者心血管结局的影响[29,30]。

研究显示，尽管烟酸显著改善了血脂水平，但并未观察到对心血管结局的益处。鉴于不利的风险/效益比，以及存在更安全、有效的降脂药物，目前不推荐心血管疾病患者使用烟酸。

非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用

选择性COX-2抑制剂如罗非考昔虽显示出较少的胃肠道不良反应，但由于主要血管事件风险的增加，导致了撤市[31]。后续的大型Meta分析证实，一些非选择性NSAIDs也表现出主要血管事件的风险增加[32,33]。因此，考虑到复发事件的增加，冠脉疾病患者应尽可能减少NSAIDs的使用[33]。

此外，NSAIDs抑制肾脏前列腺素分泌，从而导致水钠潴留以及肾血管收缩，所有这些都可能对HFrEF患者和射血分数保留的心衰患者有害。一些观察性研究表明，在HFrEF患者中，使用NSAIDs与心衰恶化有关，导致发病率和死亡率增加，因此这类患者应避免使用NSAIDs，已使用的患者应停用[15,16,34,35]。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的联用

当前指南推荐HFrEF患者使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），只有在ARNi治疗不可行时，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）；此外，所有患者在接受ACEI、ARNI或ARB的基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂，因为其对死亡和住院有显著的有益影响[36,37]。

在ACEI基础上添加ARB的做法已经过时，尤其是同时使用盐皮质激素受体拮抗剂时，因为临床试验发现，这种做法并没有显著改善死亡率[38,39]，并且与更多的不良事件相关[40]。

心衰患者中，噻唑烷二酮类药物的使用

噻唑烷二酮类药物（格列酮类药物）是一类降糖药。这类药物被证明与心衰住院风险增加有关[41,42]，因此，噻唑烷二酮类药物不应该用于有心衰风险和有心衰病史的患者中。

总结

下表总结了由于存在潜在危害而应停用的药物：