病例回顾
患者李某，于11:15分因“突发四肢乏力5+ h，不能行走”急诊入院。
12:12实验室结果显示：血钾2.06 mmol/L，诊断为低钾血症。医院当即给予10%氯化钾15 ml加入5%葡萄糖液500 ml中缓慢静脉滴注并口服氯化钾缓释片对症治疗。
12:55患者突发意识不清、呼吸浅慢不规则、心电监护显示血压监测不出及心率为0。医院抢救未果，于15:50宣布临床死亡。
患者家属认为，在抢救过程中将氯化钾加入葡萄糖中静滴，有加重低血钾的可能，故以医院存在医疗过错为由，向法院提起诉讼。
上述病例到底有没有问题？到底是哪一步出了差错？补钾时氯化钾究竟应该用糖配还是用盐配呢？我们一起来看看下面的分析。
补钾配液到底应该如何配？
1.参考资料意见不一
《内科学》第9版：低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。
《急诊与灾难医学》：低钾血症可在500 ml生理盐水或5%葡萄糖液中加入氯化钾1.0～1.5 g。
氯化钾注射液说明书：一般用法将10%氯化钾注射液10～15 ml加入5%葡萄糖注射液500 ml中滴注。
《哈里森内科学》第19版：静滴氯化钾必须用生理盐水而不是糖水，因葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症急性加重。
由此可以看出，各种参考资料对于此问题的意见并不统一，那临床究竟该如何选择呢？
2.临床优选先盐后糖
其实针对“葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症”这一说法，目前已经很少提起了，因为必须要足够高的糖浓度和大剂量胰岛素才会在短时间内促进血钾快速向细胞内转移。5%葡萄糖在不加胰岛素的情况下，血清钾向细胞内转移的作用很弱。因此，用糖作溶剂作为常规补钾手段并没有什么错。另外，用糖做溶剂还可以在补充细胞外钾的同时补充细胞内钾，既可以提高补钾的效果，又可以避免血清钾浓度局部过高。但为了避免上述提到的诱发胰岛素分泌问题，一般在静脉补钾时建议遵循第9版《内科学》中提到的观点，即先用盐溶，当血钾正常后改用糖。
3.正确补钾：方式、速度是关键
成人每日需钾量约0.4 mmol/L，即3~4 g钾（75~100 mmol/L），而不是3~4 g氯化钾，氯化钾的分子量是74.5，钾的分子量为39，所以补3 g钾粗算下来需要6 g（实际5.7 g）氯化钾。江湖上流传的“补钾369”口诀是指轻度缺钾时一天补氯化钾3 g，中度缺钾时一天补充氯化钾6 g，重度缺钾时一天补充氯化钾9 g。那么，如何正确补钾呢？这个问题其实也是老生常谈了，今天我们就简单整理一下。
• 轻度低钾血症：口服补钾，10%氯化钾首选，10%枸橼酸钾、氯化钾控释片次选，必要时可鼻饲。
需注意，钾盐对消化道黏膜有刺激作用，故应注意患者有无胃肠道反应。
• 严重低钾血症：15 ml 10%氯化钾注射液+葡萄糖注射液/氯化钠注射液500 ml，静脉滴注。先用氯化钠注射液，如血钾已基本正常，则用葡萄糖注射液，这可有助于预防高钾血症。
补钾时注意浓度和速度，浓度不宜超过40 mmol/L（＜0.3%氯化钾），速度不宜超过13.4 mmol/h（氯化钾＜1 g/h）。
• 因缺钾导致严重心律失常、呼吸麻痹等情况：补钾量可增大，速度可加快，5%～10%葡萄糖液加10%氯化钾稀释成67～134 mmol/L静脉滴入，速度为13.4～20 mmol/h，不宜超过20 mmol/h。
• 危及生命的严重低钾：可考虑采取非常规的补钾方式，如通过中心静脉、输液泵补钾，但此项操作对医者的经验和技术要求较高。
4.补钾基本原则
低浓度、慢速度、见尿补钾、尽量口服。
原则一：低浓度、慢速度
《实用内科学》第7版教材及第15版要求补钾溶液浓度为20~40 mmol/L（例如：补钾溶液如氯化钾，氯化钾分子量是74.5，如果使用氯化钾补钾，氯化钾浓度约为1.5~3.0 g/L），所以1000 ml的液体中氯化钾不能超过3 g，这是基于循证医学摸索出来的安全浓度，也是临床医生的共识。
而《实用内科学》第15版对于补钾速度的规定也更加谨慎，不超过 10~20 mmol/h（即0.75 ~1.5 g/h）。显然这种补液原则在重症患者中不适用，需要精确的静脉微量输注泵从中心静脉泵入补钾了。输液泵补钾的方法也分为3个级别：
第1级：10%氯化钾15 ml，微量泵加入35 ml 液体，小于8 ml/h。优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。
第2级：药物配置和用量同第一级不变，泵入速度提升为8~20 ml/h，相对还是比较安全。同时提高了补钾速度，但对血管的刺激性加大，故一般需要中心静脉，必要时心电监护。
第3级：10%氯化钾30 ml，微量泵加入20 ml液体，10~50 ml/h泵入。需要注意的是，这时氯化钾已达到0.74 g/h~3 g/h（极量），必须进行心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，准备相关抢救药品备用。
粗看这些配伍中氯化钾浓度很高，有的甚至达到6%，但是细算下来并没有违反原则，可见速度比浓度更重要。
原则二：见尿补钾
钾基本上是通过尿液排泄的，补钾时必须检查患者肾功能和尿量。在血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍时，除非有严重心律紊乱或呼吸肌麻痹等紧急情况，应待补充血容量、排尿达到30~40 ml/h后，始予补钾。
原则三：尽量口服
口服补钾具有简单、安全、廉价、易行的优势，是临床最常见的补钾方式。口服补钾以氯化钾为首选，其中因氯化钾溶液比片剂易吸收而更受临床医师喜爱。由于不是每个医院都有口服的氯化钾溶液，所以有些医师便将氯化钾注射液直接口服，虽然这种用法在说明书上未找到依据，但是临床上可以普遍见到。也有学者将氯化钾溶液及氯化钾注射液研究对比，口服氯化钾注射液者，无不适主诉，且未发现任何不良反应，治疗效果值得肯定。鉴于氯化钾注射液口感差，有较多的胃肠道反应的患者，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀释于餐后服用。
来源 | 规培基地
编辑丨卢璐
审核丨邢辰
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