作者 | 谢冬梅1 潘智玲2
单位 | 柳州市人民医院医疗集团：1.血液内科，2.检验中心
前 言
地中海贫血和淋巴瘤之间存在一些重叠的特征，如地中海贫血相关的并发症如脾肿大、贫血、疲劳和感染易感性，往往会阻碍恶性肿瘤的诊断。
案例经过
患者40天前无诱因下出现咳嗽，无发热、咳痰，外院门诊头孢克洛抗炎、止咳治疗，症状无改善。1月前出现软困、乏力、头晕、纳差等不适，2019年12月19日、12月27就诊我院门诊，完善血常规：白细胞计数7.76×10^9/L；血红蛋白测定81.0g/L；血小板计数276×10^9/L；单核细胞百分率41.4%；MCV 55.8fl；MCH 17.7pg；MCHC 318g/L。
肝肾功能+心肌酶：总蛋白81.4g/L；球蛋白45.4g/L，乳酸脱氢酶686.7U/L；C反应蛋白110.04mg/L。降钙素原0.998ng/L；肿瘤标记物阴性；风湿免疫抗体阴性、补体C3、C4正常；免疫固定电泳阴性，血清蛋白电泳未发现M带；抗人球蛋白试验阴性。
G6PD、叶酸、维生素B12测定正常，铁蛋白1003.83ng/mL。地中海贫血基因：--SEA/αα，βN/βN。β2微球蛋白4.43mg/L。外周血细胞形态见分类不明细胞3个，疑拟幼稚细胞。胸部CT平扫未见明显异常，脾脏增大。腹部彩超：脾肿大，肝、胆、胰、双肾未见异常；门诊先后予克拉霉素、左氧氟沙星抗炎，促进造血等治疗，效果欠佳住院治疗。
家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病，否认家族性肿瘤史。
入院查体：T:39.4℃，P:128次／分，R:20次／分，BP:106／60mmHg。贫血貌，颈部、腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。左侧扁桃体Ⅰ肿大。肺（-）。心率128次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝未触及肿大,脾肋下1cm可触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：白细胞计数5.68×10^9/L；红细胞计数3.61×10^12/L；血红蛋白测定62.0g/L；血小板计数316×10^9/L；单核细胞百分率33.3%；红细胞平均体积55.7fL；平均红细胞血红蛋白量17.2pg；平均红细胞血红蛋白浓度309g/L。
生化：总胆红素6.6umol/L,间接胆红素2.8umol/L，白蛋白28.5g/L；球蛋白30.9g/L，钠129.2mmol/L；氯93.3mmol/L，甘油三酯4.40mmol/L，乳酸脱氢酶508.0U/L。
血浆游离血红蛋白 、血清结合珠蛋白结果正常。
炎症相关：C-反应蛋白73.51mg/L。降钙素原(PCT)检测0.491ng/mL。
病原、病毒学：细菌涂片（咽拭子）：G+链球菌++。咽拭子细菌培养未见细菌生长。血培养、PPD阴性。输血前五项阴性；EB病毒核酸正常；EB病毒衣壳抗原抗体IgM阴性（-）；EB病毒早期抗原抗体IgG阴性（-）。
骨髓细胞学 ：骨髓增生活跃，原幼单核细胞占2%，单核细胞绝对值增高。细胞内铁16%，外铁+。
骨髓免疫分型：提示单核细胞比例明显增高。
骨髓病理：（髂骨穿刺）送检组织长约0.8cm，HE及PAS染色示组织增生大致正常（70-80%），粒红比例大致正常，均以中幼及以下阶段细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主；网状纤维染色（MF-0级）；免疫组化：CD34、CD117个别（+），MPO粒细胞（+），CD3、CD20淋巴细胞（+），Lyso散在（+）。
分子生物学：MPN常见基因突变筛查（ASXL1、CALR、CBL、DNMT3A、EZH2、IDH1、IDH2、JAK2、MPL、SF3B1、TET2、TP53、U2AF1）均阴性；BCR/ABL1（p210型、p190型）阴性。
细胞遗传学：染色体：46，XX[20]。
心脏彩超、心电图未见异常。
肺部CT：1.右肺中叶内段小结节灶，考虑纤维硬结，较前变化不大。2.脾脏增大。
浅表淋巴结彩超：双颈部、腋窝未见淋巴结肿大；双侧腹股沟淋巴肿大。
腹部彩超：脾肿大；肝、胆、胰、双肾未见异常；腹膜后淋巴结肿大。
PET/CT：1.双侧膈前、腹盆腔、腹膜后、脊柱两侧、双侧髂血管旁、双侧髂窝多发高代谢灶较大者大小约8.4cmX4.5cmX7.7cm）,SUX max 13.4，子宫前方肠壁增厚伴放射增高 ，SUX max 16.9，较厚处约2.6cm；脾大伴代谢增高；以上考虑为恶性-以淋巴瘤浸润可能性大。2.轴心骨代谢增高，性质待定：骨髓浸润？反应性增生？3.喉咽部代谢增高，考虑炎性：双侧颈部小淋巴结，未见代谢增高，考虑炎性；4.右叶中叶小结节，未见异常代谢，考虑炎性。
淋巴结病理：（小肠系膜、胃网膜淋巴结）侵袭性B细胞淋巴瘤。淋巴结结构破坏，见中等大小淋巴细胞成分，部分淋巴细胞浸润周围脂肪组织。免疫组化：瘤细胞CK（-）、CD20（+）、CD79a（+）、PAX5（+）、CD3（-）、CD2（-）、CD5（-）、CD10（-）、Bcl-2（+90%）、Bcl-6（+50%～60%）、Ki-67（热点区约90%）、C-myc（弱+30%）、MUM-1（+80%）、CD38（-）、CD43（-）、CD34（-）、CD117（-）、MPO（-）、TdT（-）；原位杂交：EBER（-）。特殊染色：网染纤维组织增生；PAS无特殊。结合形态学及免疫表型，病变比较符合弥漫性大B细胞淋巴瘤（NON-GCB型）。
案例分析
01
检验医师：
患者门诊完善血常规、铁蛋白、血红蛋白分析、地中海贫血基因，提示小细胞低色素性贫血，铁蛋白升高，地中海贫血基因：--SEA/αα，βN/βN。诊断α-地中海贫血（--SEA/αα）。
我们追踪一段时间内患者的血常规，发现多次中度贫血，并逐渐加重，单核细胞百分率升高，α-地中海贫血（--SEA/αα）血象不符合。
建议临床完善（MICM）。
外周血形态学：
骨髓细胞形态学 ：骨髓增生活跃，原幼单核细胞占2%，单核细胞绝对值增高。
骨髓免疫分型：提示单核细胞比例明显增高。
分子生物学：MPN常见基因突变筛查未见异常。
BCR/ABL1（p210型、p190型）融合基因定性检测均阴性。
细胞遗传学：染色体核型分析46，XX【20】，未见明显异常。
患者发热、脾大，外周血持续性单核细胞增多≥1×109/L，伴单核细胞在白细胞分类中的比例≥10%，外周血或骨髓中原始细胞（包括原始粒细胞和原幼单核细胞）＜20%。诊断慢性粒单核细胞白血病？
慢性粒-单核细胞白血病（CMML）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN)，年发病率为（3～4）/10万。CMML多见于老年患者，诊断时中位年龄70～75岁。
具有一般血液病的特点，比如头晕、乏力、盗汗、发热、出血，体重减轻等临床症状，可伴有脾脏肿大，部分患者有肝肿大及淋巴结肿大等体征，血常规检查单核细胞比例升高，可出现贫血，血小板降低，白细胞计数亦可异常。
年龄20岁，非老年患者，不是慢性粒单核细胞白血病高发人群？流式不支持伴急性髓系白血病等单核细胞增多的克隆性血液系统疾病。
我们追踪一段时间C反应蛋白、乳酸脱氢酶
提示临床医师结合临床做相关检查，鉴别反应性单核细胞增多症：亚急性细菌性心内膜炎、结核病、疟疾感染、EB病毒感染、梅毒、伤寒、药物毒性反应、皮质类固醇治疗、副肿瘤（T细胞淋巴瘤、霍奇金病、实体瘤）、慢性和急性自身免疫性疾病、结节病和慢性肝炎合并肝硬化。
02
临床医师：
从门诊检验结果诊断：
G6PD、叶酸、维生素B12测定正常，补体C3、C4正常，自身抗体阴性，抗人球蛋白试验阴性，球蛋白稍高，肾功能正常，免疫固定电泳阴性，血清蛋白电泳未发现M带；肿瘤标记物阴性。因此不支持巨幼细胞贫血、免疫结缔组织病、自身免疫性溶血性贫血、实体肿瘤及骨髓瘤引起贫血。
血常规示小细胞低色素性贫血，铁蛋白升高，地中海贫血基因：--SEA/αα，βN/βN。腹部彩超示脾大，诊断α-地中海贫血（--SEA/αα）明确。
患者反复咳嗽，无咳痰，否认发热、胃寒、寒战等，C反应蛋白110.04mg/L。降钙素原0.998ng/L；胸部CT平扫未见明显异常，脾大。提示合并细菌感染，经克拉霉素、左氧氟沙星抗炎，症状无改善，提示感染灶未明确，感染未控制。
胆红素正常，乳酸脱氢酶686.7U/L，β2微球蛋白4.43mg/L。2次血常规提示单核细胞百分率明显升高，单核细胞绝对值大于1×10^9/L，外周血形态见分类不明细胞3个，疑拟幼稚细胞。不支持典型地中海贫血合并感染引起的改变，提示合并其他血液病可能或其他特殊感染可能。
住院检查结果诊断：
入院T:39.4℃，C反应蛋白明显升高，单核细胞比率升高，提示感染。
反应性单核细胞增多症鉴别：
心脏彩超正常，不支持感染性心内膜炎。
PPD阴性，肺CT未见明显感染灶，不支持活动性结核。
EB病毒核酸正常；EB病毒衣壳抗原抗体IgM阴性（-），不支持EB病毒感染所致传染性单核细胞增多症的恢复期。
输血前五项阴性，自身抗体未见异常，不支持梅毒、慢性和急性自身免疫性疾病、结节病和慢性肝炎。
无皮质醇药物等特殊药物史，不支持药物毒性反应、皮质类固醇治疗。
经过先后给予头孢哌酮他唑巴坦+左氧氟沙星、莫西沙星抗细菌，抗病毒，输血等治疗，仍反复低热，贫血未改善，单核细胞计数持续增高高，C反应蛋白、乳酸脱氢酶持续升高。行（腹部+腹膜后肿物）彩超：脾肿大；腹膜后淋巴结肿大（46mm*35mm）。考虑淋巴瘤可能性大。建议外院全身PET/CT检查。
2020-01-13PET/CT检查：1.双侧膈前、腹盆腔、腹膜后、脊柱两侧、双侧髂血管旁、双侧髂窝多发高代谢灶较大者大小约8.4cmX4.5cmX7.7cm）,SUXmax 13.4，子宫前方肠壁增厚伴放射增高 ，SUXmax 16.9，较厚处约2.6cm；脾大伴代谢增高；以上考虑为恶性-以淋巴瘤浸润可能性大。
2020-01-19全麻下行腹腔镜探查--腹腔胃网膜肿瘤切除、腹腔小肠系膜肿瘤切除术,术后病理示弥漫大B细胞淋巴瘤。
谜底揭开，患者贫血，外周血单核细胞增多，流式细胞学检查、骨髓病理及基因均不支持慢性粒单核细胞白血病。最终诊断弥漫性大B细胞淋巴瘤。一周期R-CHOEP治疗后血象恢复，单核细胞比例降至正常。经过标准的6周期R-CHOEP及自体干细胞移植治疗，目前随访50月，病情处于完全缓解。
知识拓展
根据患者20岁，隐匿起病，病初小细胞低色素性贫血，铁蛋白显著升高，基因示地中海贫血，检测CRP、单核细胞持续增高，抗炎效果欠佳，骨髓无淋巴瘤受累依据，故存在地中海贫血、炎症性贫血。
地中海贫血(简称地贫)，是一种遗传性血液病，是我国广东、广西、海南、四川发病率最高，影响最大的遗传病之一。轻型α-地中海贫血患者，平素没有症状，无需输血。诊断可能要到第一次急性溶血危机发作。
常见的发现是黄疸、间接高胆红素血症、乳酸脱氢酶升高和高红细胞计数。地中海贫血病中的贫血主要是溶血的结果（由于氧化应激、感染或脾亢），其次是红细胞生成无效的结果（由于缺乏或消耗必要的辅因子）。
其发病机制是合成血红蛋白的α珠蛋白肽链与β珠蛋白肽链合成速率的不平衡导致血红蛋白结构异常，这种含有异常血红蛋白的红细胞变形性降低，寿命缩短，损伤红细胞脾内破坏。红细胞变形引发一系列事件，导致多种并发症，如溶血性贫血、慢性炎症和组织损伤。巨噬细胞通过去除受损的红细胞参与血管外溶血，从而阻止游离血红蛋白和血红素的释放，并引发炎症。
炎症性贫血（anemia of inflammation，AI）系主要是指伴随慢性（少数为急性）炎症性疾病出现的贫血，为临床最常见的贫血之一。常见于慢性感染、炎症和恶性肿瘤的一组贫血，但不包括骨髓浸润性贫血、失血性贫血、慢性肾病贫血、慢性肝病贫血和慢性内分泌病贫血。
AI表现为小细胞低色素型贫血或正细胞正色素性贫血，铁代谢的特点是血清铁蛋白增高、血清铁浓度降低、总铁结合力及运铁蛋白水平正常或降低。AI的发生、发展与多种细胞因子所致的铁利用障碍、红系分化增殖受损、红细胞寿命缩短、骨髓对红细胞生成素的反应钝化等有关。
肿瘤相关巨噬细胞（tumor associate macrophage，TAM）指被募集到肿瘤微环境中的巨噬细胞。TAM通过分泌基质金属蛋白酶和抑制T细胞介导的免疫来增加其攻击性，产生血管内皮生长因子A，促进肿瘤血管生成，刺激肿瘤细胞浸润及转移等机制促进肿瘤恶化。
并且在此过程中巨噬细胞能够维持慢性炎症，有助于肿瘤的发生和发展。当组织发生长期的损伤时，异常的巨噬细胞会持续分泌炎性细胞因子并且募集其他免疫细胞。持续的炎性细胞因子对造血的抑制，造血祖细胞功能减低以及对EPO反应低下，由此继发性贫血称为肿瘤相关炎症性贫血。
许多基于实验室的研究支持了单核吞噬细胞来自炎症性外周血单核细胞或组织常驻巨噬细胞的概念，在肿瘤微环境中调节弥漫大B细胞淋巴瘤细胞的存活和增殖。一些研究表明，在接受R-CHOP治疗的弥漫大B细胞淋巴患者中，诊断时外周血单核细胞计数升高的疗效不佳。
案例总结
在广西地区，我们经常在日常诊疗中遇到与地中海贫血贫相关的并发症，如脾肿大、贫血、疲劳和易感染。当患者出现难以解析的贫血加重，持续单核细胞增多或临床表现引起怀疑为恶性肿瘤时，首先要考虑到血液系统恶性肿瘤。因此就需要进一步完善MICM，流式不支持伴单核细胞增多的克隆性血液系统疾病。
在这种情况下，可能会怀疑到慢性粒细胞白血病（CMML）和淋巴瘤，因为这两种疾病在实验室检查和影像学上都有相似之处。然而，CMML多见于老年患者，患者为年轻女性因此需要进一步进行高性价比的腹部+腹膜后肿物彩超检查，以发现腹膜后淋巴结肿大。
通过完善PET/CT检查和进一步的淋巴结病理活检，最终可以确诊和治疗疾病。经过标准治疗后，随访至今50月，患者目前处于完全缓解状态，治疗效果良好。推测患者可能合并了地中海贫血和淋巴瘤，导致炎症反应、贫血等临床症状更为明显，因此及早就诊对患者的治疗非常关键。
专家点评
柳州市人民医院医疗集团检验中心主任 唐石伏（主任技师）
淋巴瘤是一种表现多样、缺乏特异性的肿瘤，容易误导临床医师，延误病情。本病例是一例贫血加重的轻型地中海贫血，合并单核细胞增多和明显升高的C反应蛋白，病情起病隐匿。早期诊断和干预对于改善患者预后至关重要。因此，对于地中海贫血流行区域出现不明原因的贫血加重、脾大、血象异常的情况，需要持续寻找潜在病因，明确诊断，为患者争取宝贵的治疗时间。两位参赛选手从临床和检验两个角度出发，通过血常规联合生化检测、骨髓形态学、影像学和病理等多方面精准检测，成功在有限的时间内将这一不典型病例的诊断过程详细叙述清楚。该案例充分展示了实验室检查在临床诊断中的重要性，为如何开展检验和临床沟通，提高临床诊断准确性和效率提供了新思路。
参考文献
[1].中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.慢性粒-单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（2021年版）[J] . 中华血液学杂志, 2021, 42(1) : 5-9.
[2].贫血诊断学/卢兴国主编.-北京:人民卫生出版社,2015 ISBN 978-7-117-21232-8.
[3]. Perdiguero EG, Geissmann F. The development and maintenance of resident macrophages. Nat Immunol. 2015;17:2–8.
[4].Stromal gene signatures in large-B-cell lymphomas. Lenz G, Wright G, Dave SS, et al. N Engl J Med. 2008;359:2313–2323.
[5].The critical role of ocular-infiltrating macrophages in the development of choroidal neovascularization. Tsutsumi C, Sonoda KH, Egashira K, et al. J LeukocBiol. 2003;74:25–32.
[6].Shen L, Li H, Shi Y, Wang D, Gong J, Xun J, et al. M2 tumour-associated macrophages contribute to tumour progression via legumain remodelling the extracellular matrix in diffuse large B cell lymphoma. Sci Rep. 2016;6:30347.
[7]. Xu ZZ, Fu WB, Jin Z, Guo P, Wang WF, Li JM. Reactive oxygen species mediate oridonin-induced apoptosis through DNA damage response and activation of JNK pathway in diffuse large B cell lymphoma. Leuk Lymphoma. 2016;57(4):888–98.
[8]. Xu-Monette ZY, Xiao M, Au Q, Padmanabhan R, Xu B, Hoe N, et al. Immune profiling and quantitative analysis decipher the clinical role of immunecheckpoint expression in the tumor immune microenvironment of DLBCL. Cancer Immunol Res. 2019;7(4):644–57.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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