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天坛会最新指南来袭！速来查收！
整理：Nina
6月14日，中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议在首都北京隆重召开，在会议召开的前夜，《中国血管性认知障碍诊治指南2024版》（以下简称《指南》）也以在线形式重磅发表。在天坛会上，复旦大学附属华山医院崔梅教授作为指南撰写者之一，对《指南》进行了要点解读。
血管性认知障碍（VCI）疾病负担沉重，需引起关注！
VCI是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，包括了从轻度认知障碍到痴呆的全过程，是我国60岁及以上人群认知障碍的第2大原因。目前VCI尚无特效的治疗手段。崔梅教授指出，VCI可以与阿尔茨海默病（AD）等神经退行性疾病共病，VCI的发生受到神经变应性的影响，患者的基线脑储备能力也受到血管性损伤的影响……因此，VCI具有很强的异质性。
图1：VCI谱系及其共病
崔梅教授指出，在流行病学上：
我国60岁及以上人群中痴呆患病率为6.0%， 其中血管性痴呆（VaD）约占15%~30%， 是仅次于AD的常见痴呆亚型；
我国是卒中发病大国，2020年我国脑卒中患病率、发病率分别为 2.6%、505.2/10 万；而大约1/3的患者会发展为卒中后认知障碍。
为了提高临床医生对VCI的知晓率及重视度，并为其规范化管理提供指导，中国卒中学会血管性认知障碍分会在《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》的基础上，根据推荐分级评估与评价标准制定循证医学的证据级别和推荐等级标准，在VCI的病因及临床分型、临床表现、 诊断标准、预防及治疗等方面共形成8条推荐意见，并提出了适合我国临床实践的VCI标准化诊断流程，形成了最新版《指南》，以期为VCI规范化诊断和精准治疗提供指导方案。
图2：指南证据等级推荐
崔梅教授介绍，本次《指南》更新在4个方向上进行了创新，提出了适宜我国的病因和临床分型、提供了VCI诊治标准化流程图；关注并梳理了影像新技术、新模态、新标准的应用价值；提出了更适宜VCI患者的个体化神经心理评估诊断流程；结合我国临床实际情况，更新预防和治疗推荐意见。
8个方面，一览VCI《指南》更新要点！
《指南》将VCI分为突发起病和隐匿起病、缓慢进展两大类，其中突发起病指的是在卒中事件后6个月以内出现持续存在3个月以上局灶性高级皮层功能障碍和/或神经功能缺损体征的患者，这类患者的认知障碍与卒中病灶大小和部位密切相关，认知相关症状也可在数次卒中事件后累积出现，呈阶梯式或波动样进展。
而隐匿起病、缓慢进展的患者则主要是由脑小血管病导致的皮质下缺血性VCI，主要表现为注意力、信息处理速度和执行功能的早期受损，临床症状以尿频、尿急等括约肌功能障碍为主，可伴有强哭强笑、吞咽呛咳、构音障碍等假性球麻痹的症状，也可伴有步态障碍，运动迟缓、冻结步态及转身困难等血管性帕金森综合征表现。
要点1：统一规范术语，确定VCI的4个亚型
既往，学界对VCI分型的术语并不统一，而在《指南》中，VCI被按照临床严重程度分为血管性轻度认知障碍（VMCI）和血管性痴呆（VaD），崔梅教授指出，认知域受损是否影响工具性日常生活（IADL）或日常生活能力（ADL）是严重程度分型的重要标准。
崔梅教授指出，2018年由全球27个国家的专家共同参与制定的VCI分类共识（VICCCS）只对VaD进行分型，这不利于患者的个性化治疗和早期识别，因此《指南》更新在VICCCS的基础上进行了个性化改动，对VCI的临床分型进行了更新，主要根据其临床特征及影像学表现，将VCI分为四个亚型：
卒中后认知障碍（PSCI）：卒中事件是诊断PSCI的前提条件，以缺血性卒中最为常见， 也包括出血性卒中。PSCI要求患者认知障碍在卒中后6个月以内出现，持续存在3个月以上，这一亚型强调了卒中事件和认知障碍之间的时间关系。
皮质下缺血性血管性认知障碍（SIVCI）：即脑小血管病（CSVD）引起的认知障碍，其特征性影像改变为脑白质高信号（WMH）和腔隙灶。
多发性梗死认知障碍（MICI）：存在多个小或大的梗死灶。梗死体积越大、累及范围越广，与较差的认知功能和较高的痴呆风险有关。单个大血管病变所导致的大面积梗死也归入此类型。
混合型认知障碍（MixCI）：VCI患者合并存在其他神经退行性疾病的病理，以脑血管损伤伴发AD病理最为常见。MixCI的诊断需要结合临床表现、影像学特征和生物标志物来确定何种病理损害在认知障碍中占主导地位。
VCI的病因多样，《指南》仍沿用2011年发布的，《血管性认知障碍诊治指南》中推荐采用的病因分型体系，将病因分为危险因素相关性VCI、缺血性VCI、出血性 VCI、其他脑血管病性VCI和混合性VCI。崔梅教授指出，这一分型具有我国特色，有助于早期识别患者。
要点2：流程图指导，4个步骤诊断VCI
《指南》将VCI的诊断步骤具象为确认是否存在认知相关症状、确定是否存在血管性脑损伤与认知损伤的症状或体征、明确血管性脑损伤与认知相关症状的因果关系和对VCI的严重程度和临床亚型进行分型。
推荐进行全面病史采集，并需要有知情者的补充。重点关注病程、卒中事件、认知障碍严重程度以及认知障碍与卒中事件的时间关系（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）。体格检查需明确有无局灶性高级皮质功能障碍和（或）神经功能缺损体征，寻找血管性脑损伤相关证据（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）；完善血糖、血脂、甲状腺功能、营养代谢等必要的外 周血检查，必要时进行脑脊液相关检查，排除代谢、 免疫、感染等其他病因相关认知障碍（Ⅱa级推荐， B-NR级证据）。
图3：VCI的诊断标准
崔梅教授指出，《指南》的又一大进步是采用流程图形式梳理了VCI的诊断流程，而这一流程的梳理提高了临床诊断VCI的实操性，从患者以认知障碍主诉入院就诊开始如何进行排查、鉴别、诊断，进行了详细的梳理。
图4：VCI诊断流程
在确认VCI诊断后，《指南》同样以流程图的形式梳理了VCI的诊断分型流程。崔梅教授指出，VCI的诊断分型主要分为两个方面，一个是严重程度分型，另一个是临床分型。这两个亚型的定义包含在要点1中。
在临床分型中，崔梅教授认为，分型的核心是只有2点：
1.考虑认知障碍和卒中事件的相关性；
2.核对患者在生物标志物、影像学标志物以及临床表现上是否存在其他神经退行性疾病的证据。
图5：VCI分型流程图
要点3：多个量表获得推荐，进行VCI神经心理评估
神经心理评估是VCI诊疗的重要 环节，对疑似患者，应进行完整的神经心理评估 ，推荐简易智能状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）用于认知障碍筛查（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）；筛查阳性者推荐尽可能进行系统评估，应包括注意/执行功能、记忆、语言和视空间功能等VCI四个核心认知域（Ⅰ级推荐， B-NR级证据）；应根据患者本人和知情者提供的信息，综合评价患者日常活动能力（Ⅱa级推荐，B-NR 级证据）；对于存在高级皮质功能障碍和（或）神经功能缺损的患者可根据卒中相关症状选择相应备选量表（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）。
图6：VCI的神经心理评估量表推荐
鉴于VCI的患者可能存在瘫痪、视力受损等特征性症状，《指南》还新增了对这些特征的评估量表。崔梅教授表示，这一部分评估方法在既往指南中有所缺失，导致临床试验中纳入的VCI患者往往不够全面，因此，这部分量表的新增也是指南的一大亮点！
图7：VCI特征性症状的评估
要点4：VCI影像学评估首选MRI
神经影像是VCI风险预测、 病因病理诊断及预后评估的重要方法之一。头颅磁共振（MRI）在识别脑血管性损伤、鉴别认知障碍病因方面 的灵敏度高于电子计算机断层扫描（CT），被视为 VCI 影像诊断的“金标准”。
《指南》推荐对所有可疑的VCI患者，均应该进行神经影像检查，首选头颅MRI（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）。建议使用的 MRI 序列包括：T 1 WI、T 2 WI、FLAIR、SWI 和 DWI（Ⅱa级推荐，B·NR 级证据）。评估内容应包含与卒中事件及脑小血管病相关的影像改变（Ⅱa级推荐，B-NR 级证据）。推荐使用VASCOG影像学最低诊断标准（Ⅰ级推荐，B-NR级证据）。
图8：VASCOG影像学诊断标准
这一推荐弥补了既往美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网络（NINDS-CSN）标准脑小血管病相关评估不够全面，缺少对影像的定量评估分析以及对急性期和陈旧性病灶未进行区分的不足。崔梅教授指出，VCI影像学评估的核心是关注卒中后的认知障碍相关影像和皮质下缺血性VCI相关影像。
要点5：VCI预防，应综合管理心血管危险因素
崔梅教授介绍，单一的心血管危险因素管理在既往的研究中出现了矛盾的结论，因此，《指南》推荐积极综合管理多种血管危险因素，对预防VCI有益（Ⅰ级推荐，A级证据）。
此外，《指南》还推荐对慢病患者进行了预防措施的推荐：
高血压患者应积极控制血压（Ⅱa推荐，A级证据）；
糖尿病患者应合理控制血糖（Ⅱb级推荐，C-LD 级证据）、 同时积极控制高脂血症可能对预防VCI有益（Ⅱb级推荐，B-NR级证据）；
通过提高教育水平，积极参与体育锻炼，保持合理体重，健康饮食，戒烟，避免 过度饮酒、保持良好情绪、改善睡眠等生活方式综合预防VCI可能有积极影响（Ⅱa级推荐，C-LD级证据）。
要点6：VCI的药物治疗，分为一线用药和辅助用药
鉴于VCI和AD在神经病理和神经化学机制方面有一定重叠性，目前主要将已获批准治疗AD的两类药物——胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等）和非竞争性N‑甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（美金刚）作为VCI一线治疗药物。
图9：VCI一线用药
VCI的辅助用药主要分为改善微循环类（丁苯肽、尼莫地平、己酮可可碱和尼麦角林）、神经保护类（银杏叶提取物、胞磷胆碱和西坦类制剂）和传统医学治疗/其他（小牛去蛋白提取物、针灸等）。《指南》推荐银杏叶提取物、丁苯酞软胶囊、尼莫地平在VCI的治疗方面可作为一线治疗的辅助用药（Ⅱa级推荐，B-R级证据）。胞磷胆碱、小牛血去蛋白提取物、己酮可可碱、石杉碱甲、尼麦角林、西坦类药物可能对 VCI 具有一定的治疗效果（Ⅱb级推荐，B-NR级证据）。
此外，崔梅教授还介绍，传统中医药、针灸治疗等，虽然在临床实践中广泛应用，但多数研究样本量小，研究设计不严格，证据级别低。因此未来需要更多高质量的研究去进行验证（Ⅱb 级推荐， C-LD级证据）。
要点7：VCI精神行为症状的治疗原则
治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗（Ⅱa 级推荐，B-NR级证据）；胆碱酯酶抑 制剂与 NMDA 受体拮抗剂对 VCI 精神行为症状有一定改善作用（Ⅱb级推荐，B-R级证据）；抑郁治疗推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）；精神症状的控制首选小剂量非典型抗精神病药物，并充分考虑患者的临床获益和潜在风险（Ⅱb级推荐，C-LD级证据）。
要点8：VCI的非药物治疗
认知运动双重任务训练对改善VCI可能有效（Ⅱa级推荐，B-R级证据）；非侵入性脑刺激可以促进PSCI患者的认知能力（Ⅱa 级推荐，C-LD级证据）。康复治疗应该个体化，并组织多学科综合管理方式，以尽可能改善患者生存质量 （Ⅱa级推荐，C-EO级证据）。
在演讲的最后，崔梅教授激动地谈道：
“撰写《指南》的目标是通过制定和实施统一的诊断标准，来提高临床科室对VCI的识别和治疗能力。此外，我们正致力于构建国内多中心的VCI纵向队列，以便在这一标准化体系的基础上，开展更多高质量的影像学研究和临床试验。在汪凯教授和董强教授的领导和指导下，我们已经成功建立了中国血管性认知障碍协作联盟，专注于小血管病以及急性缺血性卒中后认知障碍（PICI）的研究，我们期望这些研究能够对现有的国内外指南产生积极的影响，从而提升我国在VCI防治领域的整体水平，降低VCI疾病负担。”
责任编辑：老豆芽
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