*仅供医学专业人士阅读参考
浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第89篇文章。
撰文｜边平达
40岁的刘女士是某基层医疗单位的质管员，平时坚持喝牛奶、吃鸡蛋（不弃蛋黄），还爱好户外摄影。
九月前（去年七月）她出现腰背酸痛，有时甚至痛得难以入睡，检查发现血清25-羟基维生素D（25OHD）缺乏[化学发光免疫分析法（简称免疫法）测得12.40ng/ml]，便在医生的指导下每天服用1粒骨化三醇胶丸（0.25μg）。
两月后（去年九月），刘女士感觉腰背酸痛缓解，但复查血清25OHD水平增高不明显（13.00ng/ml），便开始每天服用2粒骨化三醇胶丸。今年四月初，刘女士复查血清25OHD水平不升反降（11.96ng/ml），便来就医。
骨化三醇不能升高血清维生素D水平
维生素D首先在肝脏25羟化酶的催化下转变为25OHD（目前判断维生素D缺乏的主要指标），然后在肾脏1α-羟化酶的羟化后转变为1,25二羟维生素D［1,25(OH)2D］。1,25(OH)2D与骨骼、肠道、肾脏等靶器官内的维生素D受体结合，发挥激素样作用，故称活性维生素D[1]（见图1）。
图1 维生素D在人体内的代谢过程
骨化三醇就是1,25(OH)2D，其服用吸收后直接发挥激素样作用。但是，服用骨化三醇不能升高血清25OHD水平，这是因为“维生素D→25OHD→1,25(OH)2D”这个代谢过程是单向的，若想提高血清25OHD水平，目前只能补充普通维生素D。
人类血清25OHD水平存在季节性变化
刘女士去年九月份测血清25OHD为13.00ng/ml，在服用骨化三醇胶丸（2粒）七个月后，血清25OHD水平出现下降（11.96ng/ml），主要与血清25OHD水平存在季节性变化有关。人类血清25OHD水平之所以存在季节性变化，主要是因为太阳辐射量存在明显的季节性差异。
韩国的一项共纳入95137名受试者的研究表明，在韩国太阳辐射量在5月～6月最高，11月～1月最低，而无论是男性还是女性，血清25OHD水平（免疫法）是7月～10月最高、1月～4月最低（见图2）[2]。
图2 韩国太阳辐射量和人群维生素D的季节性变化
刘女士目前处理对策
刘女士可以选择肌注国家基本药物（医保甲类）维生素D2针，每次注射60万IU，每月注射1～2次，3～6月后复查。肌注维生素D2针后，维生素D2先储存在脂肪组织内，然后缓慢吸收，并在肝脏25羟化酶的作用下转变为25OHD2后释放入血，从而升高血清25OHD水平。
需要提醒的是，由于在正常人群中血清25OHD2（主要来自蘑菇等植物性食物）的含量很低（见图3），因而在了解一个人的维生素D水平时，可以选择免疫法，但是在补充维生素D2制剂（如肌注维生素D2针或服用维生素D2软胶囊）时，则应选择液相色谱-串联质谱法（简称质谱法）来判断疗效。
图3 刘女士近期血清维生素检测结果（质谱法）
这是因为免疫法不能定量区分25OHD2和25OHD3，且对25OHD2的检出能力不足（约50%），而质谱法能检测出25OHD2和25OHD3，并根据两者的数值合计出25OHD的总量，因而比免疫法更加敏感、更加精准[3]。
我们的研究发现，血清25OHD水平低于15ng/ml的患者，每月注射维生素D2针60万IU，如果用质谱法来检测疗效，平均需要连续注射6个月，血清25OHD水平才会达标（大于30ng/ml），而用免疫法来检测，平均需要12个月才会达标[4]。
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参考资料：
[1] 边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.
[2] Yu HJ,Kwon MJ,Woo HY,et al.Analysis of 25-hydroxyvitamin D status according to age,gender,and seasonal variation[J].J Clin Lab Anal,2016,30(6):905-911.
[3]禹松林,方慧玲,程歆琦,等.五种自动化免疫学方法和液相色谱串联质谱方法测定25羟维生素D的比较[J].中华检验医学杂志,2015,38(7):475-479.
[4]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021,1343913.
责任编辑丨冯梓莹
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